Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG


Jl. Raya Cibeber - Leuwiliang Bogor Kode Pos 16640
Telp. (0251) 8643290, Fax. (0251) 8643291 Email : rsudleuwiliang@bogorkab.go.id

FORM SKRINNING PRE HOSPITAL / LUAR RUMAH SAKIT

Tanggal /jam : ……………………………. Jam: …………… Nama Penelpon: ………………….

Asal rujukan : ………………………………………

Nama Pasien : ……………………………………… Umur : …………… Jenis kelamin : L/P

Kasus / Diagnosis Medis : ………………………………………

Kesadaran : ………………………………….. GCS : E…. M.... V

Vital sign : TD : ……./…….. N: …………x/m SpO2: ……..%

Informasi lain : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Alasan dirujuk / pelayanan yang dibutuhkan : …………………………………….

Rekomendasi petugas admisi :

1. DITERIMA

2. DITOLAK keterangan : ………………………………………………

3. MENUNGGU keterangan : ………………………………………………

Rencana alat transportasi : …………………………

Estimasi waktu kedatangan : ……………………….

Leuwiliang, ………………….20.. Petugas Jaga Admisi

Nama dan TTD