Lampiran 1.

KUESIONER

Hubungan Pola Asuh Ibu dengan Status Gizi Anak Balita di Wilayah Kerja Puskesmas

Batu Anam Kabupaten Simalungun

Tanggal :

Enumerator :

I. Data Ibu

Nama Ibu :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Umur Ibu :

Pendapatan Keluarga:

Alamat :

II. Data Balita

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :
Berat Badan :

III. Data Pola Asuh

A. Pola Asuh Gizi

1) Apakah anak sewaktu lahir diberikan kolostrum?

a. Ya b. tidak

2) Apakah anak ibu makan tepat waktu?

a. Ya b. Tidak

3) Berapa kali dalam sehari makanan utama diberikan pada anak?

a. > 3 Kali b. < 3 Kali

4) Bagaimana jadwal pemberian makan anak dalam sehari?

a. Pagi, siang , sore/malamb. Pagi dan sore/malam

5) Apakah ibu memberikan makanan sesuai dengan umur anak ?

a. Ya b. Tidak

6) Apakah mempunyai waktu untuk memberi makan anak?

a. Ya b. Tidak

7) Bagaimana reaksi anak setiap kali makan?

a. Senang b. Menangis (tidak mau makan)

8) Apakah makanan selalu dihabiskan oleh anak>

a. Dihabiskan b. Tidak dihabiskan

 9) Bila anak tidak mau makan, apa yang ibu lakukan?

a. Membujuk b. Memaksa

10) Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk anak ibu?

a. Ya b. Tidak

11) Apakah ibu selalu memberikan makanan jajanan pada anak?

a. Ya b. Tidak

12) Adakah makanan pantangan pada anak?

a. Ya b. Tidak

13) Apakah ibu menciptakan suasana menyenangkan saat memberi makan ?

a. Ya b. Tidak

B. Pola Asuh Makan

1) Apakah ibu mengetahui 4 sehat 5 sempurna?

a. Ya b. Tidak

2) Apakah

a. Ya b. Tidak

3) Apakah ibu selalu menganjurkan anak agar tidur siang?

a. Ya b. Tidak

4) Apakah ibu selalu mempunyai waktu berliburan dengan anak?

a. Ya b. Tidak

5) Apakah ibu mempunyai waktu memandikan anak?

a. Ya b. Tidak

6) Apakah ibu mempunyai waktu untuk menggendong anak ?

a. Ya b. Tidak
 7) Apakah ibu membiarkan anak bermain dengan teman – temannya?

a. Ya b. Tidak

8) Apakah ketika makan, ibu selalu menyelingi dengan permainan?

a. Ya b. Tidak

9) Bagaimana situasi yang diciptakan ibu pada saat makan?

a. Nyaman dan menyenangkan bagi anak

b. Membosankan bagi anak

10) Apakah anak selalu diajak untuk makan bersama- sama dengan ibu dan bapak

setiap hari ?

a. Ya b. Tidak

C. Pola Asuh Kesehatan

1) Berapa kali ibu memandikan anak dalam satu hari?

a. > 2 Kali b. < 2 kali

2) Apakah ibu selalu membersihkan gigi anak setiap hari?

a. Ya b. Tidak

3) Apakah ibu selalu membersihkan kuku secara teratur?

a. Ya b. Tidak

4) Bila anak sedang bermai diluar rumah, apakah selalu memakai alas kaki?

a. Ya b. Tidak

5) Apakah lingkungan rumah selalu dibersihkan?

a. Ya b. Tidak
6) Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum memberi makan

atau menyuapi anak?

a. Ya b. Tidak

7) Jika anak minum susu botol, apakah ibu selalu membersihkan botolnya

setelah anak minum susu?

a. Ya b. Tidak

8) Setelah anak BAB, apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun?

a. Ya b. Tidak

9) Apakah peralatan makan anak dalam keadaan bersih setiap kali makan?

a. Ya b. Tidak

10) Apakah air minum dimasak terlebih dahulu?

a. Ya b. Tidak

11) Apakah rumah ibu mempunyai ventilasi?

a. Ya b. Tidak

12) Apakah dirumah ibu mempunyai jamban/Wc?

a. Ya b. Tidak

13) Apakah dirumah ibu ada tempat pembuangan sampah?

a. Ya b. Tidak

14) Apakah ibu menggunakan air bersih yang cukup setiap hari?

a. Ya b. Tidak

15) Apakah ibu selalu memperhatikan kebersihan lingkungan anak ?

a. Ya b. Tidak
D . Pola Asuh Diri

1) Apakah anak ibu mempunyai KMS?

a. Ya b. Tidak

2) Bagaimana frequensi ibu menimbang berat badan anak?

a. Teratur ( 1 kali sebulan) b. Tidak teratur

3) Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi lengkap?

a. Lengkap b. Tidak lengkap

4) Pernahkah anak ibu menderita sakit dalam 1 bulan terakir ini?

a. Tidak pernah

b. Jika pernah, penyakit apa dan berapa lama?

5) Apakah ibu langsung membawa anak ibu ke pelayanan kesehatan terdekat jika

anak ibu sakit?

a. Ya b. Tidak

Jika ya, sarana pelayanan kesehatan apa yang sering ibu kunjungi bila anak sakit?

a. Puskesmas

b. Rumah sakit

c. Praktik Bidan

d. Praktik dokter

e. Lain2

6) Jika tidak, upaya apa yang ibu lakukan untuk kesembuhan anak/

a. Diobati Sendiri

b. Dibawa ke dukun
7) Apakah ibu pernah memperoleh informasi/ penyuluhan kesehatan mengenai

anak?

a. Pernah

b. Tidak

Jika pernah, darimana ibu memperoleh informasi tersebut?

a. Posyandu

b. Bidan

c. Puskesmas

d. Media Informasi

8) Jika anak sakit apakah ada pantangan makanan tertentu?

a. Ada b. Tidak ada

9) Apakah ada perubahan dalam hal menyusui atau pemberian makan jika anak ibu

demam, batuk dan diare?

a. Ada b. Tidak ada

10) Apakah ibu memberikan imunisasi lengkap kepada anak ?

a. Iya b. Tidak