RS.

SIDO WARAS
Jl. Raya Pasar Sawahan Km.10
3 Kec Bangsal, Kab. Mojokerto
Telp. 0321-598623 Fax : 0321-598624 / 0321-590620 STIKER IDENTITAS
Emergency Call : 0321-598999
e_mail : rs.sidowaras@yahoo.com

FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/orang tua /suami/istri/anak/saudara dari:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosis :

Kami sudah mendapatkan penjelasan dari dokter tentang segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….................................................................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,

Yang member penjelasan, Saksi, Yang membuat penyataan,

( ) ( )
( )

RM 000 / RSSW / 2015

Revisi 00
RM 000 / RSSW / 2015
Revisi 00
RM 000 / RSSW / 2015
Revisi 00
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :
No Jenis Pemeriksaan Penunjang Hasil Keterangan

Terapi dan tindakan :

No Nama Dosis Keterangan

Observasi Vital Sign

Pupil
Tgl Jam TD N S RR GCS Ukuran Reaksi Cahaya Ket
Kanan Kiri Kanan Kiri

Observasi Keseimbangan Cairan

Input Output
Tgl Jam Ket
Oral NGT Infus Transfusi Drip Urine Muntah Drain NGT

RM 000 / RSSW / 2015

Revisi 00