Nomor Dokumen :

Status Revisi :
Tanggal Berlaku :
Halaman :

JADWAL AUDIT

NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

1 UKM

KIA/KB (Pertolongan √
Persalinan di Fasilitas
Kesehatan )

2 UKP √

Rekam Medik ( Pelayanan

Pendaftaran)
 RENCANA AUDIT

KEGIATAN/ PROSES YANG STANDAR/ KRITERIA YANG TANGGAL AUDIT TANGGAL

NO UNIT/ SASARAN AUDIT AUDITOR
DIAUDIT DIGUNAKAN I AUDIT II

1 POKJA UKP

MARWATI, A.Md.Keb
REKAM MEDIK (Pelayanan SPM 2019 KABUPATEN ACEH
a. SHOLEKHAH, A.Md.Keb PERIKSA DOKUMEN 5 Agustus 2019 4 November 2019
Pendaftaran ) TENGAH
WASINGAH, A.Md.Keb
SK
Puskesm
as
Tentang
Jenis-
Jenis
Pelayana
n 1.1.1.1

Brosur,
Flyer,
Papan
Pemberit
ahuan,
Poster, 1.1.1.2

SK
Kepala
Puskesm
as /
Kerangk
a Acuan/
SOP
menjalin
komunik
asi
dengan
masyara
kat 1.1.1.3
Kerangk
a Acuan
Survey,
Bukti
Pelaksan
aan
Survey,
atau
Mekanis
me
Memper
oleh
Informas
i
Kebutuh
an
Masyara
kat,
Hasil-
Hasil
Survey,
Hasil
Kegiatan
Lain
untuk
Memper
oleh
Informas
i
Kebutuh
an dari
Masyara
kat 1.1.1.4
Analisis
Kebutuh
an
Masyara
kat,
RUK dan
RPK
Puskesm
as, Bukti
Keterliba
tan
Masyara
kat dan
Sektor
Terkait
dalam
Pembaha
san
RUK/
RPK,
Bukti
Penyusu
nan
RUK/RP
K
mempert
imbangk
an
Informas
i
Kebutuh
an
Masyara
kat 1.1.1.5
 INSTRUMEN AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN
STANDAR KRITERIA AUDIT
NO YANG DI ACU / FAKTA
YANG DI ACU
OBSERVASI
TEMUAN
REKOMENDASI
AUDIT