PATOFISIOLOGI

a. Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel,

Sebgaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas pada hipertensi dalam kehamilan terjadi
kegagalan “remodeling arteri spiralis” dengan akibat plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang
mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (disebut juga radikal bebas). Salah
satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis,
khususnya terhadap membrane sel endotel pembuluh darah. Adanya radikal hdiroksil dalam darah
mungkin dahulu dianggap sebagai bahan toksin yang beredar dalam darah, maka dulu hipertensi
dalam kehamilan disebut “toxanemia”.
Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel,
yang kerusakannya dimulai dari membrane sel endotel. Kerusakan membrane sel endotel
mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur endotel. Pada
waktu terjadi keruskan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel, maka akan terjadi :
gangguan metabolism prostaglandin,agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang
mengalami sel kerusakan, perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus (glomerular
endotheliosis), peningkatan permeabilitas kapilar, peningkatan produksi bahan-bahan
vasopressor,dan peningkatan factor koagulasi.2
Stres oksidatif terjadi ketika ada kelebihan produk oksigen aktif di luar kapasitas
mekanisme Buffer, antioksidasi, dan enzim antioksidan. Fenomena ini dapat terjadi dengan
kelebihan produksi produk oksigen reaktif atau dengan kekurangan mekanisme antioksidan.
Produk oksigen reaktif dapat merusak protein, lipid, dan DNA, efek berbahaya yang endotelium
sangat rentan. Penanda lipid dari stres oksidatif meningkat pada wanita dengan preeklampsia.
Produk oksidasi lipid, produk protein oksidasi, protein karbonil, dan nitrotyrosine hadir dalam
sirkulasi, pembuluh darah, dan plasenta dari wanita preeklampsia dan bayi mereka . Mengurangi
antioksidan dan bukti antibodi terhadap LDL teroksidasi hadir secara berlebihan pada wanita
dengan preeklampsia. Perubahan-perubahan ini terjadi pada wanita sebelum perkembangan
preeklampsia klinis.2
Sayangnya, uji coba terkontrol acak yang besar tidak menunjukkan efek antioksidan
vitamin C dan vitamin E pada risiko preeklampsia. Karena itu stres oksidatif mungkin merupakan
konsekuensi dari preeklampsia daripada penyebab penyakit. Patut dicatat bahwa penelitian ini
dilakukan di negara dengan sumber daya tinggi, dan sebagian besar wanita mengonsumsi vitamin
prenatal selama kehamilan. Suplemen antioksidan mungkin lebih berguna di rangkaian sumber
daya rendah dengan risiko kekurangan gizi yang lebih tinggi.2
b. Teori pengaruh Renin Angiotensin Aldosteron sistem RAAS
Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone. Renin-angiotensin-aldosteron sistem (RAAS)
penting dalam pengaturan tekanan darah dan volume (Gambar. 2.2) . Perubahan dramatis terjadi
pada RAAS selama kehamilan, termasuk peningkatan aktivitas renin plasma, penurunan
sensitivitas terhadap angiotensin II, dan peningkatan dalam konsentrasi angiotenogen, renin,
angiotensin II, dan aldosteron.4

c.
Gambar 2.2 Representasi skematis dari renin-angiotensinsistem. Sistem ini mengatur tekanan dan volume
pada kehamilan normal,dan kelainan berkontribusi pada preeclampsia

Kelainan RAAS telah diusulkan sebagai faktor penyebab pada preeklampsia. Konsentrasi
renin, angiotensinogen, angiotensin II, dan aldosteron sistemik menurun pada preeklampsia
dibandingkan dengan kontrol normotensif, tetapi sensitivitas angiotensin II secara nyata
meningkat. Sementara sensitivitas angiotensin II pada preeklampsia telah dipelajari secara luas,
data mendukung sensitivitas umum terhadap vasokonstriktor lain seperti katekolamin dan
fenilefrin. Studi pada hewan pengerat menunjukkan bahwa kekurangan nitrit oksida yang
disebabkan oleh disfungsi endotel mungkin merupakan kelainan utama yang mengarah pada
sensitivitas vasokonstriktor umum yang dicatat selama pre-eklampsia.4
Wanita dengan preeklampsia mungkin memiliki autoantibodi terhadap reseptor angiotensin
II, menghasilkan peningkatan aktivasi RAAS. Signaling melalui reseptor angiotensin II mengarah
ke efek hilir lainnya, seperti aktivasi NADPH (nikotinamida adenin dinukleotida fosfat) oksidase
dan faktor pemicu hipoksia berperan dalam patofisiologi preeklampsia. Perubahan telah
diidentifikasi dalam RAAS lokal pada plasenta penderita preeklampsia, termasuk peningkatan
sintesis renin sebagai respons terhadap iskemia uterus.4 Berkurangnya aktivitas dan konsentrasi
renin plasma pada preeklampsia dibandingkan dengan kontrol normotensif dapat mencerminkan
penekanan pelepasan renin dari ginjal. Ini membingungkan mengingat volume plasma berkurang
yang merupakan karakteristik penyakit. Tidak ada penekanan nonfisiologis aktivitas renin, karena
gangguan fisiologis yang biasa mengakibatkan peningkatan atau penurunan konsentrasi renin
secara tepat. Sebagai contoh, tingkat renin meningkat pada postur tegak dan menaikkan posisi
kepala dan turun dengan ekspansi volume. Meskipun deplesi intravaskular preeklampsia,
vasokonstriksi yang kuat menghasilkan persepsi fisiologis dari pengisian berlebihan yang
menekan pelepasan renin. Berkurangnya aktivitas renin menghasilkan penurunan konsentrasi
aldosterone dan angiotensin II dibandingkan dengan kehamilan normal. Studi RAAS
menunjukkan bahwa tidak ada hubungan sederhana antara komponen dan preeklampsia. Namun,
signifikansi pengurangan aktivitas renin plasma, konsentrasi renin plasma, dan konsentrasi
angiotensin II pada tekanan darah dan ekskresi natrium pada kelompok wanita ini, yang
menunjukkan penyempitan volume yang jelas dan yang sangat sensitif terhadap angiotensin II,
telah dapat dijelaskan.

C. Invasi Trofoblastik yang Abnormal

Pada kehamilan normal, proliferasi trofoblas akan menginvasi lapisan desidua dan
miometrium dalam dua tahap, yaitu : intersisial dan endovaskuler.8 Pertama, sel-sel trofoblas
endovaskuler menginvasi arteri spiralis ibu dengan mengganti endotelium dan merusak jaringan
elastis pada tunika media dan jaringan otot polos dinding arteri serta menggantinya dengan
material jaringan fibrinoid. Proses ini selesai pada akhir trimester I dan proses terjadi sampai
deciduomyometrial junction.8 Terdapat fase istirahat hingga kehamilan mencapai 14-16 minggu,
tahap kedua terjadi invasi sel trofoblas ke dalam lumen arteri spiralis hingga kedalaman
miometrium.8 Kemudian proses berulang seperti tahap pertama, yaitu penggantian sel endotel,
rusaknya jaringan elastis dan jaringan otot polos, dan penggantian material fibrinoid pada dinding
arteri. 8 Akhir dari proses ini adalah dinding pembuluh darah menjadi tipis, otot dinding arteri
lemas berbentuk seperti kantung yang berdilatasi secara pasif untuk menyesuaikan kebutuhan
aliran darah ke janin.8 Preeklampsia berkembang seiring dengan kegagalan pada proses
invaginasi plasenta.8 Pertama, tidak semua arteri spiralis mengalami invasi oleh sel trofoblas.8
Kedua arteri yang mengalami invasi, pada tahap pertama berjalan normal, tetapi pada tahap kedua
tidak berlangsung normal sehingga bagian arteri spiralis dalam miometrium tetap berbentuk
dinding muskuloelastis reaktif.8

Sebagai tambahan, arteriosis akut (isi seperti artherosklerosis) berkembang pada arteri
spiralis segmen miometrium pada penderita preeklampsia.8 Lesi ini menyebabkan lumen arteri
mengecil atau bahkan obliterasi mengakibatkan penurunan aliran darah ke plasenta dan
berhubungan dengan luasnya infark plasenta.8 Pada preeklampsia, adanya daerah pada arteri
spiralis yang memiliki resistensi vaskuler disebabkan karena kegagalan invasi trofoblas ke arteri
spiralis pada tahap kedua.8 Akibatnya terjadi gangguan aliran darah di daerah intervili yang
menyebabkan penurunan perfusi darah ke plasenta.8 Hal ini dapat menimbulkan iskemia dan
hipoksia di plasenta yang berakibat terganggunya pertumbuhan bayi intra uterin hingga kematian
bayi.9
FAKTOR RESIKO
1) Usia
Duckitt melaporkan peningkatan risiko preeklampsia dan eklampsia hampir dua
kali lipat pada wanita hamil berusia 40 tahun atau lebih pada primipara maupun
multipara. Usia muda tidak meningkatkan risiko secara bermakna (Evidence II, 2004).
Robillard dkk melaporkan bahwa risiko preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan
kedua meningkat dengan peningkatan usia ibu.23 Choudhary P dalam penelitiannya
menemukan bahwa eklampsia lebih banyak (46,8%) terjadi pada ibu dengan usia kurang
dari 19 tahun.27
2) Nulipara
Hipertensi gestasional lebih sering terjadi pada wanita nulipara.8 Duckitt
melaporkan nulipara memiliki risiko hampir tiga kali lipat (RR 2,91, 95% CI 1,28 –
6,61).23
3) Jarak antar kehamilan
Studi melibatkan 760.901 wanita di Norwegia, memperlihatkan bahwa wanita
multipara dengan jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih memiliki risiko
preeklampsia dan eklampsia hampir sama dengan nulipara.23 Robillard dkk melaporkan
bahwa ririko preeklampsia dan eklampsia semakin meningkat sesuai dengan lamanya
interval dengan kehamilan pertama (1,5 setiap 5 tahun jarak kehamilan pertama dan
kedua; p <0,0001).2
4) Riwayat preeklampsia eklampsia sebelumnya
Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya merupakan faktor risiko
utama. Menurut Duckitt risiko meningkat hingga tujuh kali lipat (RR 7,19 95% CI 5,85
8,83). Kehamilan pada wanita dengan riwayat preeklampsia dan eklampsia sebelumnya
berkaitan dengan tingginya kejadian preeklampsia berat, preeklampsia onset dinin dan
dampak perinatal yang buruk.23
5) Obesitas sebelum hamil dan Indeks Massa Tubuh (IMT) saat pertama kali
Antenatal Care (ANC)
Obesitas merupakan faktor risiko preeklampsia dan risiko semakin besar dengan
semakin besarnya IMT. Obesitas sangat berhubungan dengan resistensi insulin, yang
juga merupakan faktor risiko preeklampsia.24 Obesitas meningkatkan rsisiko
preeklampsia sebanyak 2,47 kali lipat, sedangkan wanita dengan IMT sebelum hamil
>35 dibandingkan dengan IMT 19-27 memiliki risiko preeklampsia
empat kali lipat.23 Pada studi kohort yang dilakukan oleh Conde-Agudelao dan
Belizan pada 878.680 kehamilan, ditemukan fakta bahwa frekuensi preeklampsia
pada kehamilan di populasi wanita yang kurus (IMT< 19,8) adalah 2,6%
dibandingkan 10,1% pada populasi wanita yang gemuk (IMT> 29,0).23
 DAFTAR PUSTAKA

2. Prawirohardjo,Sarwono. 2008. Ilmu kebidanan edisi keempat. PT.Bina

pustaka Sarwono : Jakarta

4. Arper, Lorie M., Alan Tito, dan S. Ananth Karumanchi. Pregnancy-Related

Hypertension. Downloaded for Syarifuddin Wahid at University of Muslim
Indonesia from ClinicalKey.com by Elsevier on May 18, 2019.
8. DeCherney AH, Nathan L. Hypertensive states of pregnancy. In : Current
obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 9th ed. New York : McGRAW-
HILL Inc; 2003.

9. Canzoneri BJ, Lewis DF, Groome L, Wang Y. Increased neutrophil number account
for leukocytosis in women with preeclampsia. American Journal of Perinatology. 2011

23. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. (2013). Buku obstetri williams, Ed. 23,
vol.1

27. Potter, P.A.,& Perry, A.G. (2007). Fundamentals of Nursing (7th ed). USA : Mosby Elsevier.