Perihal :Permohonan SIKP

Wangi-Wangi. 31 Oktober 2018

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di-

Wangi - Wangi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : dr. IVANA YUSUF

Alamat : UPTD Puskesmas Binongko

Tempat, tanggal lahir : Banggai, 25 Februari 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 1 Februari 2017
Nomor STR : 7321100118184076
Nomor Rekomendasi OP :091/PC-IDI/X/2018
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum
Tempat Praktek / Kerja : UPTD Puskesmas Binongko
Nomor Hp : 085224296061
Email : vanaallone@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek
yang ke Satu dengan alamat di UPTD Puskesmas Binongko sebagai bahan pertimbangan bersama ini di
lampirkan :

a. Foto kopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli ;

b. Foto kopi Ijazah
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
d. surat keterangan dari fasilitas pelanyanan kesehatan sebagai tempat praktek ;
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesui tempat praktik;
f. Pas foto berwarna ukuran 3x 4 sebanyak 3 (dua) lembar;
g. Surat persetujuan dari atasan langsung yang bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
purna waktu
h. Foto kopy NPWP
i. Foto kopy KTP

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih

Pemohon,

……………………….