PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
Jalan La Ode Ali Nomor 8 Kompleks Perkantoran Manugela Telp./ Fax. No. …….
WANGI – WANGI 93791
Peraturan Bupati Wakatobi
Nomor : 47 Tahun 2018
Tanggal : 03 Desember 2018
Tentang : Standar Biaya Perjalanan Dinas di L
Pemerintah Kabupaten Wakatobi

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor :

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

2 Nama/NIP pegawai yang melaksanakan - ……………………………….

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan ruang a. ………………………

b. Jabatan / Instansi b. …………………………..

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan dinas Pertemuan Verifikasi Informasi dan Kajian Epidemiolo

5 Alat angkut yang dipergunakan Kapal Laut

6 a. Tempat berangkat a. …………………

b. Tempat tujuan b. Wangi-Wangi

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. 22 Oktober 2019

8 Pengikut : Nama Pangkat/golongan Jabatan :

1.
2.

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a.
b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Wangi-Wangi
Tanggal : 18 Oktober 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI,
MULIADDIN, SKM, M.Kes.
NIP. 19711005 199703 1 008
NTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
r 8 Kompleks Perkantoran Manugela Telp./ Fax. No. …….
WANGI – WANGI 93791

47 Tahun 2018
03 Desember 2018
Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Wakatobi

PERJALANAN DINAS (SPD)

mor :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Pertemuan Verifikasi Informasi dan Kajian Epidemiologi Gizi

Jabatan :

Wangi-Wangi
18 Oktober 2019
I. Berangkat dari : …………………
(Tempat kedudukan)
Ke : Wangi-Wangi
Pada tanggal : 21 October 2019

Kepala Puskesmas …………..

……………………………….
NIP. ………………………….

II. Tiba di : Wangi-Wangi Berangkat dari : Wangi-Wangi

Pada tanggal : 21 October 2019 ke : …………………
Pada tanggal : 22 October 2019

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Rosmina, SKM.,M.Kes Rosmina, SKM.,M.Kes

……………………………………… ………………………………………
NIP. 19781226 200502 2 004 NIP. 19781226 200502 2 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Pada tanggal :

……………………………………… ………………………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Pada tanggal :

……………………………………… ………………………………………

V. Tiba kembali di : ………………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 22 October 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas ………….. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI,

………………… MULIADDIN, SKM, M.Kes.

NIP. …………………………. NIP. 19711005 199703 1 008

VI. Catatan Lain-lain

PERHATIAN :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota DPR
Pegawai ASN dan Pegawai Non ASN yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangk
tiba serta Bendaharawan pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan, apabila dae
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota DPR
Pegawai ASN dan Pegawai Non ASN yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangk
tiba serta Bendaharawan pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan, apabila dae
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kepala Puskesmas …………..

……………………………….
NIP. ………………………….

Wangi-Wangi

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Rosmina, SKM.,M.Kes
………………………………………
19781226 200502 2 004

………………………………………

………………………………………

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WAKATOBI,

MULIADDIN, SKM, M.Kes.

NIP. 19711005 199703 1 008

ng menerbitkan SPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan Anggota DPRD,

kan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
ng jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan, apabila daerah
kealpaannya.