FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Kelas RS :
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Penjamin
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan (JKN/Non-JKN)

0 1 2 3 4

Definisi Operasional:
Kolom 0 : Nomor Urut
Kolom 1 : Nama Obat ; ditulis dengan nama generik atau nama dagang
Kolom 2 : Kelas terapi ; diisi sesuai dengan formularium nasional
Kolom 3 : Bentuk Sediaan ; Tablet, Sirup, Kaplet, Kapsul, Tube, dll.
Kolom 4 : Penjamin ; jika 1 jenis obat digunakan untuk JKN dan Non JKN, nama obat ditulis 2 kali ke bawah
Kolom 5 : Kesesuaian dengan Fornas ; bila item obat tercantum dalam Fornas, dijawab dengan "Ya"
Kolom 6 : Rawat Jalan ; mencakup rawat jalan dan IGD
Kolom 7 : Rawat Inap ; mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
Kolom 8 : Total Penggunaan Obat (Kolom 6 + Kolom 7)
Bulan :.......................
Tahun : 20……..

Kesesuaian dengan Jumlah penggunaan (satuan terkecil)

Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
5 6 7 8
 DATA PELAKSANAAN

No Nama Rumah Sakit Kab/Kota Tipe RS Kepemilikan RS Jumlah TT

ket: jelas ket: jelas diisi sesusi diisi sesuai diisi sesuai
profile RS dengan institusi dengan
penyelenggara jumlah
RS fasilitas
tempat tidur
pada rawat
inap RS
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
KABUPATEN JEMBER
BULAN……………………….
TAHUN 2019

SDM Kefarmasian

Rata2 Jumlah Pasien Rata2 Jumlah Pasien

Akreditasi Nama Kepala
Rawat Jalan / Bulan Rawat Inap / Bulan IFRS dan Jumlah
Kontak Apoteker Jumlah TTK Jumlh S2 Farklin
Person

diisi dengan rata2 diisi dengan rata2 Diisi sesuai diisi dengan diisi sesuai diisi sesuai diisi sesuai dengan
jumlah pasien rawat jumlah pasien rawat dengan nama Kepala dengan dengan jumlah apoteker
jalan inap jumlah IFRS dan jumlah jumlah AA, yang telah lulus S2
layanan yang nomer telp apoteker D3 farmasi klinik atau
telah yang bisa yang Kefarmasian Farmasi Rumah
diakreditasi dihubungi bekerja di dan S1 sakit
IFRS Farmasi
 Pelayanan Farmasi Klinik Waktu Layanan

Waktu Waktu
Konseling /
PIO/ Bulan Visite / Bulan Tunggu Obat Tunggu Obat
Bulan Racikan Jadi (menit)

diisi sesuai diisi sesuai diisi dengan Diisi dengan Diisi dengan
dengan rata2 dengan rata2 rata2 jumlah capaian capaian
kegiatan PIO jumlah pasien pasien yang waktu waktu
per bulan yang dilakukan visite dispensing dispensing
dilakukan dan dipantau obat racikan obat jadi
konseling per pengobatannya (menit) (menit)
bulan