RAHA, 10 JANUARI 2019

NOMOR : KEPADA
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS YTH . BUPATI MUNA
HAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CPNS DI –
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MUNA TAHUN 2018 RAHA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR/JURUSAN :
FORMASI JABATAN :
ALAMAT :
NOMOR KONTAK :
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MUNA TAHUN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. ASLI KARTU TANDA PESERTA UJIAN.
2. PASFOTO BERWARNA (LATAR MERAH) UKURAN 3x4 SEBANYAK 10 LEMBAR DAN UKURAN 4x6 SEBANYAK 4 LEMBAR.
3. FOTOKOPI IJAZAH STTB DAN TRASKRIP NILAI (SD, SLTP, SMU, DIPLOMA/SARJANA)/AKTA IV YANG TELAH DILEGALISIR.
4. FOTOKOPI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI YANG DIKELUARKAN OLEH BAN-PT DAN ATAU PUSDIKNAKES/LAM PTKES.
5. PRINT OUT PROFIL MAHASISWA PADA FORLAP KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI.
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
7. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
8. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
9. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF
LAINNYA.
10. KARTU PENCARI KERJA DARI DINAS TRANSMIGRASI DAN TENAGA KERJA YANG MASIH BERLAKU. *)
11. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK TANGGAL PENGANGKATAN PNS.
12. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI ISTRI KEDUA, KETIGA, KEEMPAT DAN SETERUSNYA. **)
13. SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS.
14. SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS. ***)
15. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN. ***)
16. FOTOKOPI SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR SEBAGAI TENAGA EKS K-2 YANG TELAH
DILEGALISIR. ***)
17. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK YANG TELAH DILEGALISIR.
18. FOTOKOPI SURAT NIKAH YANG TELAH DILEGALISIR. ****)
19. FOTOKOPI KARTU KELUARGA YANG TELAH DILEGALISIR.
20. FOTOKOPI AKTA LAHIR YANG TELAH DILEGALISIR.
21. FOTOKOPI AKTA LAHIR ANAK YANG TELAH DILEGALISIR. ****)
DEMIKIAN PERMOHONONAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA
DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN MUNA TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMAH KASIH.

YANG BERMOHON,
Materai
Rp. 6000

(....................)
Catatan :
1. Surat permohonan ditulis tangan oleh yang bersangkutan menggunakan huruf kapital.
2. Tanggal pelamaran diisi sesuai pada saat menulis surat lamaran.
3. Tempat penulisan lamaran di sesuaikan dengan tempat pelamar berdomisili.
4. Alamat diisi sesuai pelamar berdomisili.
5. Untuk akreditas atau ijin penyelenggaraan program studi baru dipilih salah satunya sesuaikan dengan dokumen yang dimiliki oleh pelamar.
6. Pada belakang pas foto dituliskan nama pelamar.

*) Point 10 - di sesuaikan dengan tempat pelamar berdomisili

**) Point 12 - Khusus pelamar berjenis kelamin perempuan
***) Point 14, 15, 16 - Khusus Eks Tenaga Honorer K-2
****) Point 17, 20 - Bagi yang sudah menikah dan mempunyai anak
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2O18
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Identitas KTP & KK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir/Jurusan :
Formasi Jabatan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Raha, Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(...................)
Catatan :
1. Data pelamar ditulis tangan oleh yang bersangkutan dengan menggunakan huruf kapital
2. Merupakan bagian dari DRH
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

Nama :
Nomor Identitas KTP & KK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir/Jurusan :
Formasi Jabatan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH
TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN)
TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DILINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUNA dan jika kemudian hari tetap mengajukan pindah,
saya dianggap mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil dan bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Muna apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Raha, Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(...................)

Catatan : Ketik Komputer Huruf Bookman Old Style, Ukuran Huruf 11

 SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Identitas KTP & KK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir/Jurusan :
Formasi Jabatan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
8. Bersedia menjalani ikatan dinas selama 10 tahun di Instansi Pemerintah Kabupaten Muna.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Muna Tahun Anggaran 2018. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Raha, Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(...................)

Catatan :
1. Berlaku untuk semua formasi jabatan
2. Ketik Komputer Huruf Bookman Old Style, Ukuran Huruf 11
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : L.M. RUSMAN EMBA, ST

Jabatan : Bupati Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Raha, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

BUPATI MUNA

L.M. RUSMAN EMBA, ST

Catatan :
1. Berlaku untuk formasi Eks Tenaga Honorer K-2
2. Ketik Komputer Huruf Bookman Old Style, Ukuran Huruf 11
3. Tanda tangan dikosongkan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI ISTRI KEDUA, KETIGA, KEEMPAT DAN
SETERUSNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Identitas KTP & KK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir/Jurusan :
Formasi Jabatan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang atau akan menjadi istri
kedua, ketiga dan seterusnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Raha, Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000

(...................)

Catatan :
1. Berlaku khusus peserta wanita
2. Ketik Komputer Huruf Bookman Old Style, Ukuran Huruf 11
 SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ……………………….. sampai dengan saat
ini aktif melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.

Raha, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas/Badan/Pimpinan/Direktur
………….

(...............)
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Catatan :
1. Berlaku untuk formasi Eks Tenaga Honorer K-2
2. Tanggal diisi berdasarkan SK Pengangkatan Honorer pertama
3. Ketik Komputer Huruf Bookman Old Style, Ukuran Huruf 11