Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern saat ini.
Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir diseluruh
dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang mendadak dapat mengakibatkan
kematian, kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif maupun usia lanjut
(Junaidi, 2011). Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2012, kematian
akibat stroke sebesar 51% di seluruh dunia disebabkan oleh tekanan darah tinggi. Selain
itu, diperkirakan sebesar 16% kematian stroke disebabkan tingginya kadar glukosa darah
dalam tubuh. Tingginya kadar gula darah dalam tubuh secara patologis berperan dalam
peningkatan konsentrasi glikoprotein, yang merupakan pencetus beberapa penyakit
vaskuler. Kadar glukosa darah yang tinggi pada saat stroke akan memperbesar
kemungkinan meluasnya area infark karena terbentuknya asam laktat akibat metabolisme
glukosa secara anaerobik yang merusak jaringan otak (Rico dkk, 2008).
Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi penyakit stroke di Indonesia
meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke tertinggi yang terdiagnosis tenaga
kesehatan adalah usia 75 tahun keatas (43,1%) dan terendah pada kelompok usia 15-24
tahun yaitu sebesar 0,2%. Prevalensi stroke berdasarkan jenis kelamin lebih banyak laki-
laki (7,1%) dibandingkan dengan perempuan (6,8%). Berdasarkan tempat tinggal,
prevalensi stroke di perkotaan lebih tinggi (8,2%) dibandingkan dengan daerah pedesaan
(5,7%). Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun 2013,
prevalensi kasus stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7,0
per mill dan 12,1 per mill untuk yang terdiagnosis memiliki gejala stroke. Prevalensi
kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di
Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah sebesar 7,7%. Prevalensi stroke
antara laki-laki dengan perempuan hampir sama (Kemenkes, 2013). Menurut Dinkes
Provinsi Jawa Tengah (2012), stroke dibedakan menjadi stroke hemoragik dan stroke
non hemoragik. Prevalensi stroke hemoragik di Jawa Tengah tahun 2012 adalah 0,07
lebih tinggi dari tahun 2011 (0,03%). Prevalensi tertinggi tahun 2012 adalah Kabupaten
Kudus sebesar 1,84%. Prevalensi stroke non hemoragik pada tahun 2012 sebesar 0,07%
lebih rendah dibanding tahun 2011 (0,09%). Pada tahun 2012, kasus stroke di Kota
Surakarta cukup tinggi. Kasus stroke hemoragik sebanyak 1.044 kasus dan 135 kasus
untuk stroke non hemoragik.

B. Tujuan
Tujuan umum dari penyusunan laporan pendahulan ini adalah agar mahasiswa
dapat memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragic.
Tujuan khusus dari penyusunan makalah ini adalah:
1. Memahami definisi dari stroke hemoragic.
2. Memahami anatomi, patofisiologi, dan etiologi dari stroke hemoragic.
3. Memahami asuhan keperawatan Stroke hemoragic (pengkajian, diagnosa
keperawatan, dan perencanannya).
C. Metode
Metode yang digunakan dalam penyusunan laporan pendahuluan ini adalah kajian
pustaka.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak
( Sylvia A. Price, 2006 )
Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular
(WHO, 2008)
Stroke haemorargik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atu di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder ( Arif Muttaqin, 2008)

B. Anatomi Fisiologi
Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem syaraf pusat
(otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang).
1. Otak (sistem syaraf pusat)

(Derisky, 2009)

Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah
(mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata), dan
jembatan varol
a. Otak besar (serebrum)
Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental, yaitu
yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran,
dan pertimbangan.
Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau sesuai
dengan kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks otak. Pada bagian
korteks serebrum yang berwarna kelabu terdapat bagian penerima rangsang (area
sensor) yang terletak di sebelah belakang area motor yang berfungsi mengatur
gerakan sadar atau merespon rangsangan. Selain itu terdapat area asosiasi yang
menghubungkan area motor dan sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar,
menyimpan ingatan, membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa. Di
sekitar kedua area tersebut dalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang
lebih tinggi. Misalnya bagian depan merupakan pusat proses berfikir (yaitu
mengingat, analisis, berbicara, kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat
di bagian belakang.
b. Otak tengah (mesensefalon)
Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak tengah
terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar endokrin.
Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus 8 yang mengatur
refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat
pendengaran.
c. Otak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi
secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang
merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin
dilaksanakan.
d. Jembatan varol (pons varoli)
Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri
dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.
e. Sumsum sambung (medulla oblongata)
Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medulla
spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan refleks
fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi,
gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan. Selain itu, sumsum
sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti bersin, batuk, dan
berkedip.

2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)


Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar
berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan berwarna kelabu.
Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap yang
terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut tanduk ventral.
Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang belakang melalui
tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang belakang melalui tanduk
ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung
(asosiasi konektor) yang akan menerima impuls darisel saraf sensori dan akan
menghantarkannya ke saraf motorik.
Sistem saraf tepi system saraf terdiri : system saraf sadar dan system saraf tak
sadar ( Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol aktivitas yang kerjanya
diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol aktivitas yang tidak dapat diatur
otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan sekresi keringat.
Saraf tepi dan aktivitas – aktivitas yang dikendalikannya
1) Sistem Saraf Sadar
Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf yang
keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf yang keluar
dari sumsum tulang belakang.
Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari tiga pasang saraf sensori, lima pasang
saraf motor, empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yang mempunyai
fungsi masing-masing sebagai berikut:
 N. Olfactorius
Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu
 N. Optikus
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori
khusus.
 N. Oculomotorius
Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata
 N. Trochlearis
Saraf ini mensarafi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata
 N. Trigeminus
Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala,
bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen.
 N. Abducens
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskulusrectus
lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata dapat digerakan
ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial seperti pada Strabismus
konvergen.
 N. Facialias
Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf aferen berfungsi
untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferent untuk otot
wajah.
 N.Statoacusticus
Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf keseimbangan
 N.Glossopharyngeus
Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandung serabut
sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otot pharing untuk
menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori khusus mengurus pengecapan
di lidah.
 N.Vagus.
Saraf ini terdiri dari tiga komponen yaitu motoris yang mempersarafi otot-otot
pharing yang menggerakkan pita suara, sensori yang mempersarafi bagian
bawah pharing, saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat
dalam tubuh.
 N.Accesorius
Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleus ambigus dan
komponen spinal.
 Hypoglosus
Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersarafi otot-otot
lidah.
2) Saraf Otonom
Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak
maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan.
Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk
sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat
pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada
ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan system saraf
parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak
pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak di
sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga
mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai
urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang
dibantu. Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan
(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus"
bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf
sumsum sambung.

Tabel fungsi saraf otonom


Parasimpatik Simpatik
1. mengecilkan pupil 1. memperbesar pupil
2. menstimulasi aliran ludah 2. menghambat aliran ludah
3. memperlambat denyut jantung 3. mempercepat denyut jantung
4. membesarkan bronkus 4. mengecilkan bronkus
5. menstimulasi sekresi kelenjar 5. menghambat sekresi kelenjar
pencernaan pencernaan
6. mengerutkan kantung kemih 6. menghambat kontraksi kandung
kemih
C. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari hemoragi serebral atau
pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak atau
seluruh ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak. Penyebab
perdarahan otak yang paling lazim adalah :
1. Aneurisma fusiformis dari atherosclerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan
2. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
3. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,
terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri
langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
4. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

Berikut ini adalah faktor resiko dari stroke haemorargik :


1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler, seperti arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, dan penyakit jantung kongestif
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen
tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol
D. Patofisiologi
Ada dua bentuk CVA bleeding :

1. Perdarahan intra cerebral


Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi
dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid


Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering
didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat
dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun
didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah
keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam
TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu
ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang
berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh
arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak
global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan
glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak,
tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
E. Pathway : Hipertensi

Lesi atau pecah pembuluh darah Aneurima, malformasi arteriovenus

Perdarahan intraserebral
(hemoragiserebral)

Edema dan kongesti jaringan otak

Iskemia jaringan otak

Defisit neurologis

Gangguan perfusi Kehilangan control Disfungsi bahasa dan Disfungsi motorik


jaringan volunter komunikasi

Infark serebral Hemiplegia dan Disrtia afasia, Kemampuan menelan


hemaparesis aparaksia menurun

Disfungsi persepsi Kerusakan mobilitas Kerusakan non verbal Pemenuhan


visual spafial dan fisik kebutuhan nutrisi
kehilangan sensorik kurang dari kebutuhan

Resiko kerusakan Defisit perawatan diri


intergritas kulit
F. Manifestasi Klinis
1. Kehilangan motorik
a. Hemiplegis,hemiparesis.
b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda
2. Kehilangan komunikasi
a. Disartria
b. Disfagia
c. Afagia
3. Gangguan konseptual
a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang)
b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada pasien
hemiplagia kiri )
c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan piosepsi
, kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori.
4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :
a. Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual kortikal
yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi tersebut. Mungkin
tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan dalam komperhensi,cepat
lupa dan kurang komperhensi.
b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional,
bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.
5. Disfungsi kandung kemih :
a. Inkontinensia urinarius transia
b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral)
c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan kerusakan
neurologi ekstensif

G. Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
/Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

I. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase
akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.

J. Asuhan Keperawatan Teoritis


1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan
penurunan tingkat kesadaran.

c. Data riwayat kesehatan


1) Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak.Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

2) Riwayat penyakit dahulu


Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan.
3) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
d. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat,
interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan
tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam
melakukan ibadah sehari-hari.
e. Pengkajian Primer
a. Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukansekret akibat
kelemahan reflek batuk.
b. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
c. Sirkulasi
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat,
dingin, sianosis pada tahap lanjut.

f. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus (
ileus paralitik )
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( faktor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam (
kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8) Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9) Keamanan
Data Obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10) Interaksi sosial
Data Obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11) Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
12) Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan
pekerjaan rumah

C. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II),
gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola
mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus
I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya
kesulitan dalam menelan.
e. Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
- Perkusi: : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
- Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung
I dan II mur-mur atau gallop.
f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
- Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
- Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau
hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan
otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin, 2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

B. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke.

2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

C. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul


a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan melaporkan
nyeri secara verbal.
b. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
mampu dalam memasukkan dan mengabsorbsi makanan karena biologi ditandai
dengan berat badan menurun
d. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh di atas rentang normal, kulit diraba hangat.
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik; kerusakan
koordinasi; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan kontrol otot.
f. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik atau konfusi,
penurunan kekuatan dan ketahanan.
g. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi tentang
penyakit,ditandai dengan kebingungan.
D. Intervensi keperawatan
NO TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
DX KRITERIA HASIL
a. Setelah dilakukan a. Kaji tingkat nyeri a. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan yang dialami pasien. berapa berat nyeri yang
selama …x… b. Berikan posisi dialami pasien.
diharapkan nyeri yang nyaman, b. Untuk mendukung
pasien berkurang usahakan situasi mengurangi rasa nyeri.
dengan kriteria hasil: ruangan yang tenang. c. Dengan melakukan
1. Pasien mengatakan c. Alihkan perhatian aktivitas lain pasien
nyerinya berkurang pasien dari rasa nyeri. dapat melupakan
dengan skala nyeri d. Kolaborasi berikan perhatiannya terhadap
ringan 1-3 obat-obat analgetik nyeri yang dialami.
2. Pasien tidak dan penurun TIK. d. Analgetik mengurangi
nampak meringis nyeri pasien,penurunan
lagi. TIK membuat nyeri
3. \Pasien nampak berkurang.
nyaman.
b. Setelah dilakukan a. Berikan penjelasan a. Keluarga lebih
asuhan keperawatan kepada keluarga berpartisipasi dalam
selama ….x…. klien tentang sebab- proses penyembuhan.
diharapkan perfusi sebab peningkatan b. Untuk mencegah
jaringan kembali TIK dan akibatnya. perdarahan ulang.
efektif dengan kriteria b. Anjurkan kepada c. Mengetahui setiap
hasil: klien untuk bed rest perubahan yang terjadi
1. Klien tidak gelisah total pada klien secara dini
2. Tidak ada keluhan c. Observasi dan catat dan untuk penetapan
nyeri kepala, mual, tanda-tanda vital dan tindakan yang tepat.
kejang. kelain tekanan d. Mengurangi tekanan
3. GCS 456 intrakranial tiap dua arteri dengan
jam meningkatkan drainage
4. Pupil isokor, reflek d. Berikan posisi kepala vena dan memperbaiki
cahaya (+) lebih tinggi 15-30 sirkulasi serebral
b. Tanda-tanda vital dengan letak jantung e. Batuk dan mengejan
normal (beri bantal tipis) dapat meningkatkan
e. Anjurkan klien untuk tekanan intra kranial
menghindari batuk dan potensial terjadi
dan mengejan perdarahan ulang.
berlebihan f. Rangsangan aktivitas
f. Ciptakan lingkungan yang meningkat dapat
yang tenang dan meningkatkan kenaikan
batasi pengunjung TIK.
g. Kolaborasi dengan g. Memperbaiki sel yang
tim dokter dalam masih viable dan
pemberian terapi mengobati perdarahan
cairan intravena dan yang ada di otak.
obat-obatan sesuai
program dokter.
c. Setelah dilakukan a. Timbang berat badan a. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan klien. penurunan atau
selama ….x…. b. Catat intake dan peningkatan berat
diharapkan nutrisi output makanan badan.
klien terpenuhi klien. b. Dapat meningkatkan
dengan kriteria hasil: c. Beri makan sedikit masukan serta
1. Tidak terjadi tapi sering. mencegah distensi
penurunan berat d. Berikan HE tentang gaster.
badan pentingnya nutrisi c. Menghindari mual dan
2. Tidak terjadi mual tubuh. muntah.
dan muntah. d. HE meningkatkan
3. Nafsu makan pengetahuan tentang
pasien bertambah. nutrisi.

d. Setelah dilakukan a. Observasi TTV a. Mengetahui TTV dapat


asuhan keperawatan pasien terutama mempermudah
selama ….x… suhu. intervensi berikutnya.
diharapkan suhu tubuh b. Berikan kompres b. Mengurangi panas
pasien dalam batas hangat. dengan pemindahan
normal dengan kriteria c. Anjurkan minum panas secara kondusif.
hasil: yang banyak 2-3 c. Minum dapat
a. Suhu tubuh pasien liter/ hari. mnurunkan suhu tubuh
36,50C d. Anjurkan memakai klien.
b. Wajah pasien tidak pakaian yang tipis. d. Mempermudah
merah. e. Delegatif dalam menyerap keringat.
c. Kulit diraba tidak pemberian obat e. Menurunkan panas.
hangat. antipiretik
e. Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan a. Mengidentifikasi
asuhan keperawatan secara fungsional kekuatan dan
selama …x… atau luasnya kelemahan dan dapat
diharapkan tidak kerusakan awal dan memberikan informasi
terjadi gangguan dengan cara yang mengenai pemulihan.
mobilitas fisik dengan teratur.klasifikasi b. Menurunkan resiko
kriteria hasil: melalui skala 0-4. terjadinya trauma atau
1. Pasien mampu b. Ubah posisi minimal iskemia jaringan.
melakukan setiap 2 jam c. Meminimalkan atrofi
pergerakan dengan (terlentang atau otot, meningkatkan
normal. miring), dan sirkulasi, membantu
2. Kekuatan otot 5. sebagiannya dan mencegah kontraktur.
jikan memungkinkan d. Diperlukan untuk
bisa lebih sering jika menghilangkan
diletakkan dalam spastisitas pada
posisi bagian yang ekstremitas yang
terganggu. terganggu.

c. Mulailah melakukan e. Program yang khusus


latihan rentang gerak dapat dikembangkan
aktif dan pasif pada untuk menemukan
semua ekstrimitas kebutuhan yang berarti
saat masuk. atau menjaga
d. Berikan obat kekurangan tersebut
relaksan otot dalam keseimbangan,
antispasmodic sesuai kordinasi dan
indikasiseperti kekuatan.
baklofen, dantrolen.
e. Konsultasikan
dengan ahli
fisioterapi secara
aktif, latihan resistif,
dan ambulasi pasien.
f. Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan dan a. Membantu dalam
asuhan keperawatan tingkat kekurangan mengantisipasi/merenc
selama …x24 jam, untuk memlakukan anakan pemenuhan
diharapkan perawatan kebutuhan sehari-hari kebutuhan secara
diri klien berjalan b. Hindari melakukan individual
dengan baik dengan sesuatu untuk pasien b. Pasien ini mungkin
kriteria hasil: yang dapat dilakukan menjadi sangat
1. Klien mampu pasien sendiri tetapi ketakutan dan sangat
mendemonstrasika berikan bantuan tergantung dan
n teknik/perubahan sesuai kebutuhan meskipun bantuan yang
gaya hidup untuk c. Pertahankan diberikan bermanfaat
memenuhi dukungan, sikap dalam mencegah
kebuthan yang tegas. Beri frustasi
perawatan diri pasien waktu cukup c. Pasien akan
2. Klien mampu untuk mengerjakan memerlukan empati
melkuakn aktivitas tugasnya tetapi perlu untk
perawatan diri d. Beri umpan balik mengetahui pemberi
dalam tingkat yang positif untuk asuhan yang akan
kemampuan sendiri setiap uasaha yang membantu pasien
3. Klien mampu dilakukan atau secara konsisten
mengidentifikasi keberhasilannya d. Meningkatkan persaan
sumber mekna diri.
pribadi/komunitas Meningaktkan
memberikan kemnadirian dan
bantuan sesuai mendorong pasien
kebutuhan untuk berusaha secara
kontinu
g. Setelah dilakukan a. Kaji tipe/derajat a. Membantu menentukan
tindakan keperawatan disfungsi seperti daerah dan derajat
selama…x..jam pasien tidak tampak kerusakan serebral
diharapkan klien dapat memahami kata atau yang terjadi dan
meningkatnya mengalami kesulitan kesulitan pasien dalam
persepsi sensorik , berbicara atau beberapa atau seluruh
perabaan secara membuat pengertian tahap proses
optimal ditandai sendiri. komunikasi.
dengan : b. Mintalah pasien b. Melakukan penilaian
1. Klien dapat untuk mengikuti terhadap adanya
mempertahankan perintah sederhana kerusakan sensorik
tingakat kesadaran (seperti “buka (afasia sensorik)
dan fungsi mata”)ulangi dengan c. Melakukan penilaian
persepsi, kata/kalimat yang terhadap adanya
2. Klien mengakui sederhana. kerusakan motorik
perubahan dalam c. Tunjukan objek dan (afasia motorik) seperti
kemampuan untuk minta pasien untuk pasien mungkin
meraba dan menyebutkan nama mengenalinya tetapi
merasa, benda tersebut. tidak dapat
3. Klien dapat d. Diskusikan menyebutkannya
menunjukkan mengenai hal-hal d. Meningkatkan
perilaku untuk yang dikenal pasien percakapan yang
mengkompensasi bermakna dan
terhadap perubahan memberikan
sensori kesempatan.

h. Setelah dilakukan a. Beri klien informasi a. Mengetahui penyakit


asuhan keperawatan tentang penyakitnya apa yang dideitanya.
selama …….x…. jam b. Beri kesempatan b. Menambah pegetahuan
diharapkan klien untuk bertanya klien.
pengetahuan pasien c. Beri informasi c. Agar pasien tidak
tentang penyakitnya tentang tindakan merasa cemas dengan
bertambah,dengan medis dan penyakitnya
kriteria hasil: keperawatan yang
1. Pasien mengerti akan diberikan.
tentang penyakinya
2. Pasien tidak
kebingungan
2) Pasien tidak
bertanya-tanya
tentang
penyakitnya.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth.2002.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta: EGC

Carwin, J, E .2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9 Alih bahasa Tim
Penerbit PSIK UNPAD.Jakarta: EGC

Doengoes, M.E..2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan


Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

Gleadle, Jonathan.2005.Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.Jakarta: EMS.

Mansjoer, Arif .2000.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.


Jakarta: Salemba Medika

Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit.Jakarta : EGC.
Tucker, Susan Martin.2002.Standar Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.