PERHATIAN!

Salin/ Tulis kembali Contoh Lamaran di bawah ini Lamongan, November 2019
dengan TULISAN TANGAN sendiri di kertas folio Kepada
bergaris dengan tinta hitam dan ditandatangani di Yth. Bapak Bupati Lamongan
atas materai.
di-
LAMONGAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : ...........................................................................................
Jabatan yang dilamar : ............................................................................................
Unit Penempatan yang dilamar : ............................................................................................
Kualifikasi pendidikan : ...........................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..........................................................................................
..........................................................................................
Nomor HP (Tulis dengan jelas) : ...........................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Lamongan untuk
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lamongan Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah, posisi potret, ukuran
3 x 4. (Ketentuan berlaku di Pengumuman).
3. Scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
4. Scan Asli Transkrip nilai;
5. Scan Asli Surat Tanda Register (STR) Definitif/ Bukan Intership sesuai dengan keahliannya
yang dikeluarkan oleh Lembaga yang berwenang (asli/ copy yang dilegalisir) bagi Pelamar
Formasi Tenaga Kesehatan) atau Sertifikat Pendidik (asli/ copy yang dilegalisir) yang
dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan/ Kementerian Riset, Teknologi dan
Pendidikan Tinggi/ Kementerian Agama; bagi yang memiliki dan mendaftar pada formasi
Guru;
6. Scan salinan asli atau fotokopi legaliser Bukti akreditasi atau Surat Keputusan akreditasi
Program Studi pada saat kelulusan (untuk Formasi Khusus Cumlaude wajib pula menyertakan
bukti Akreditasi Perguruan Tinggi)
7. Scan Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah terkait jenis/tingkatan disabilitas
(bagi Pelamar Disabilitas baik yang melamar pada formasi khusus disabilitas maupun formasi
umum yang dapat dilamar oleh penyandang disabilitas);
8. Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2019 dan KTP;

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Materai Rp. 6.000

( Nama Lengkap )
CONTOH PENULISAN SURAT LAMARAN
CONTOH SURAT KETERANGAN DISABILITAS

KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas

…………………………………… menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-
benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas
/ Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain :
…………………………… *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
5. Membutuhkan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten
Lamongan Tahun 2019.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stempel
……………………………….
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
Nomor Ijazah harus jelas

Tanggal Kelulusan yang tertera pada

Ijazah harus pada Periode Masa
Berlaku Akreditasi (Bukan dimasa jeda
Akreditasi)
 Nomor Ijazah harus jelas

Tanggal Kelulusan yang tertera pada

Ijazah harus pada Periode Masa
Berlaku Akreditasi (Bukan dimasa jeda
Akreditasi)

Formasi Khusus Cumlaude WAJIB melampirkan Akreditasi

Prodi dan Akreditasi Perguruan Tinggi.
Ketentuan :

1. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar

belakang merah,
2. Posisi potret,
3. Ukuran 3 x 4,
4. Memakai kemeja putih dan berdasi hitam serta
berkerudung hitam bagi yang berjilbab,
5. Ukuran dokumen JPEG minimal 120 kb dan maksimal
200 kb
Surat Tanda Registrasi (STR) Asli yang
masih berlaku (bukan internship)

Ketentuan :

- HARUS TERBACA JELAS

- SCAN ASLI/ BUKAN FOTOKOPI
LEGALISIR
Nomor Sertifikat Pendidikan HARUS JELAS

Ketentuan :
- HARUS TERBACA JELAS
- SCAN ASLI/ BUKAN FOTOKOPI
LEGALISIR
PERHATIAN !

- Informasi yang berkaitan dengan pembuatan akun atau pendaftaran, dapat mencari pada https://sscasn.bkn.go.id/ di FAQ dan menu helpdesk.
- Pelamar Kategori P1/TL dapat mengetahui status masuk P1/TL atau tidak pada https://sscasn.bkn.go.id/ menu HELPDESK.
- Jika jawaban permasalahan tidak terdapat di FAQ dan menu helpdesk, maka pelamar dapat menghubungi Telp. 021-8093008 ext. 4113.
- Perlu diinfokan ke pendaftar, terkait permasalahan data tidak ditemukan dan data tidak sesuai, ada 2 alternatif solusi sbb:
1. Pendaftar menghubungi Dinas Dukcapil Kab/Kota masing2 untuk konsolidasi data; dan
2. Menghubungi call center Halo Dukcapil, dg mengirimkan data sesuai dengan format berikut:
# NIK
# Nama_Lengkap
# Nomor_Kartu_Keluarga
# Nomor_Telp
# Permasalahan

Hotline : 1500537
WA : 08118005373
SMS : 08118005373
Email : callcenter.dukcapil@gmail.com