Lampiran 1

DAFTAR SK POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

KABUPATEN ………………..

TAHUN
NO KECAMATAN NAMA SK NO SK
ANGGARAN

9
10

Dibuat oleh

---------------------------
N

AKTIF/TDK AKTIF KET

-------------
LAMPIRAN 2
FORM IDENTIFIKASI LEMBAGA POKJA POSYANDU DI DESA DAN REGULASINYA
KABUPATEN : …………………..

POKJA POSYANDU DESA REGULASI POSYANDU DUKUNGAN APBDES UTK POSYANDU

NO KECAMATAN DESA Perdes / Nomor dan KET

Lembaga Pokja Insentif Operasional Insentif Kader PMT Bayi Balita /
Nomor dan Perkades ttg Nama Perdes/ tanggal
Posyandu Nama SK Pengurus Pokja Posyandu (Ada/ Posyandu/ Posyandu/ bln
tanggal SK Posyandu/ Perkades Perdes/
(Ada/ Tidak) (Ada/tidak) tidak) bln/org (Rp) (Rp)
(Ada/Tidak) Perkades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Cat: Draft Peraturan Desa yang difasilitasi oleh DPMPD DUKCAPIL adalah :
1 Peraturan Desa tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKD)
2 Peraturan kepala Desa tentang Posyandu (Penjabaran dari Perdes tentang LKD)
3 Peraturan Desa tentang Lembaga Adat Desa (LAD)
4 Peraturan Kepala Desa tentang PHBS (Penjabaran dari Perdes tentang LAD)
5 Peraturan Kepala Desa tentang Pendewasaan Usia Perkawinan (Penjabaran dari Perdes tentang LAD)
6 Peraturan Kepala Desa tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Pembentukan Unit Usaha Bank Sampah(Penjabaran dari Perdes tentang LAD)
 Dibuat oleh

No : --------------------------
LAMPIRAN 3
FORM IDENTIFIKASI POSYANDU DAN STRATA POSYANDU
KABUPATEN : …………………..

POSYANDU STATUS POSYANDU

POSYANDU
Jumlah INTEGRASI
NO KECAMATAN DESA Posyandu di KET
Memiliki BANK SAMPAH
Desa Nama Belum memiliki Posyandu
bangunan (Ada/ Tidak)
bangunan sendiri Pratama Madya Purnama Mandiri
Posyandu keluarga
sendiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Dibuat oleh

--------------------------
No :