DRAFT FM

CASE 4 : STROKE

FK UNPAD 2015 - ANANTARA

BY ALKA
 I. Review of CVD (Stroke)
A. Iskemik

1) Definisi

WHO mendefinisikan stroke sebagai penurunan fungsi neurologis focal atau global akibat c erebrovascular lebih
dari 24 jam atau kematian terjadi dalam 24 jam. 24 jam ini untuk membedakan dengan Transient Ischemic Attack
berupa tanda stroke yg membaik dlm 24 jam. Stroke dibagi 2 menurut etiologi, stroke iskemik dan stroke
hemorrhagic. Stroke iskemi adalah berhentinya aliran darah ke otak secara tiba-tiba, c epat, progresif sehingga
menurunnya fungsi neurologis.

2) Epidemiologi

DI Indonesia menurut riskesdas 2013 prevalensi tertinggi stroke di provinsi Sulawesi utara diikuti DI jogja, paling
rendah di papua. Lebih tinggi pada pria, tinggal di perkotaan dan tidak bekerja.

3) Etiologi & RF

Stroke iskemik terjadi saat suplai darah keotak menurun. Normalnya perfusi ~55 ml/100 gr tissue. Iskemi terjadi
jika perfusi kurang dari 18ml/100 gr tissue. Apoptosis terjadi <10ml/100 gr tissue. Penyebab berkurangnya
perfusi :

- Thrombosis ( obstruksi pembuluh darah akibat penggumpalan darah). Bisa menyerang large vessel spt
int carotid a, vertebral a. atau small vessel spt cabang c ircle of willis, MCA.
- Embolism ( obstruksi karena embolus, c thnya lemak, udara, debris c anc er c ells )
- Systemic hipoperfusi ( shoc k)

RF non modifiable : usia, sex (laki2 lebih tinggi rf nya), riwayat keluarga TIA

RF modifiable : Hypertertensi, DM, Cardiac disease, Obesitas, Kontraseptif

4) Patgen Patfis(fcm)
5) Manifestasi (bergantung area yg terkena)
- Kehilangan kesadaran mendadak
- Hemiparesis, monoparesis atau (jarang)quadriparesis
- Hemisensory defisit
- Terganggunya penglihatan & lapang pandang, diplopia (double vision)
- Dysarthria, aphasia
- Facial drop
- Ataxia / vert igo
- Headac he (lebih sering di hemorrhagic karena ICP naik)
- Projektil vomiting (muntah tanpa mual)
-
- Kejang

6) Diagnosis

i. Anamnesis

- Riwayat TIA & stroke (keluarga juga)

- Riwayat penyakit kronis (hipertensi, DM, cardiac & vasc ular, migraine)
- Merokok/tidak, penggunaan obat2 seperti antikoagulan, kontrasepsi
- Riwayat trauma

ii. PE

Tujuannya untuk membedakan stroke dg penyakit mirip stroke, penyebab extracranial, mencari lokasi lesi, tingkat
keparahan, prognosis, dan manajemen

 Head, neck, extremitites

- GCS  tingkat kesadaran
- Vital sign  cek BP, biasanya hipertensi.
- ABC  pasien dg hemorrhagic stroke rentan respiratory depression.
- Periksa apakah ada trauma di head/neck
 - Auskultasi dileher, jika ada bruit bisa jadi masalah di carotid artery
- Pemeriksaan cardiovaskuler seperti ritme, denyut, apakah ada hypertropi

 Neurologic exam
- Tanda meningismus
- Cranial nerve
- Fungsi motoris , sensoris, visual, c erebellum, reflex fisio dan pathologis.
- Cara berjalan, Bahasa (ekpresif dan reseptif)
- NIHS sc ale untuk menentukan keparahan dan lokasi stroke

iii. Penunjang

- CBC, lipid profile, elektrolit.

- MRI sensitive untuk iskemik, CT sensitive untuk hemorrhagic
- EKG untuk cek atrial fibrillation

7) DDx
- Neoplasma
- Meningitis
- Intracranial hemorrhage

8) Manajemen

Tujuan utamanya adalah mengembalikan perfusi di daerah penumbra

- Manajemen akut  ABC, jika saturasi O2 <95% berikan oksigen

- Fibrinolitik  kelas plasminogen ac tivator (tPA), diberikan stlh 3 jam onset, tdk boleh untuk
hemorrhagic, tdk ada riwayat 3 bln terakhir MI/trauma
- Antiplatelet  berikan aspirin 1-2 hari stlh onset untuk mencegah rekurensi stroke
- Antihypertensive  beta blocker atau ACE inhibitor, jgn Ca channel blocker. Pada stroke iskemik,
kebanyakan bp akan turun dlm 24 jam. Threshold diberikannya antihypertensive yaitu sistol atau diastol
diatas 220/120 mmHg. Penurunannya harus perlahan, yaitu 15% dlm 24 jam. Kalau terlalu cepat bahaya
karena bisa memperburuk perfusi daerah penumbra, sroke makin parah.
- Mannitol / osmotic diuresis  untuk mengurangi ICP agar tidak terjadi oedem c erebral
- Anticonvulsant  prevensi kejang
- Non farkamologi  post stroke rehab fisik & psikis. Dilakukan 24-48 jam setelah keadaan pasien stabil.
Gunanya untuk belajar kembali skill yg hilang atau diajari bagaimana cara adaptasi baru melakukan hal
misal mandi dg satu tangan,berkomunikasi jika kemampuan bicara hilang, dll passive rehab fisik meliputi
olahraga tipe range of motion. Konseling dilakukan agar pasien bisa berpikir positif terhadap
penyakitnya.
- NUTRITIONAL MANAGEMENT
 Resep : Balance, restricted-energy diet merupakan metode yang sering diresepkan untuk
pengurangan berat badan (karbo 50-55% protein 15-25%, lemak 30%), ditambah extra fiber.
 Nutrisi enteral paling lambat diberikan dalam 48 jam. Apabila terdapat gangguan menelan dan
penurunan kesadaran, makanan diberikan melalui NGT. Kebutuhan kalori 25-30 kkal/KgBB/hari
 Selain itu pula, sering kali terjadi kesulitan menelan pada penderita stroke, oleh karena itu
pemilihan makanan pun harus turut diatur

9) PREVENTION
1. Primary : Risk factor modification
2. Secondary
- Risk factors modification (Control of blood presure & blood lipid, stop smoking & alcohol consumption, life
style modification). Exercise baca di case 2 obese.
- Antiplatelet & anticoagulant treatment (for infarction stroke)
- Operative (vascular surgical procedures

10) BIOPSYCHOSOCIAL ASPECT

Dukungan keluarga: dorongan yang didapatkan individu dari orang lain melalui hubungan interpersonal
yang meliputi perhatian, emosional dan penilaian. 4 bentuk dukungan biopsikososial keluarga:
1. dukungan informasional
Keluarga memberi nasihat, saran, petunjuk & memberi info kepada pasien tentang stroke & bagaimana
penanganannya
2. dukungan emosional
 menjaga hubungan emosional meliputi dukungan yang diwujudkan dalam bentuk afeksi, adanya
kepercayaan, perhatian, dan mendegarkan atau didengarkan saat mengeluarkan perasaannya
3. dukungan instrumental
sumber pertolongan praktis dan konkrit, diantaranya keteraturan dalam menjalani terapi, kesehatan
penderita dalam hal kebutuhan makan dan minum, istirahat, dan terhindarnya penderita dari kelelahan.
4. dukungan penghargaan
memberikan penghargaan dan perhatian saat pasien menjalani rehabilitasi

B. Hemorrhagic

1) Definisi

Terjadinya pendarahan pada otak yg menyebabkan menurunnya fungsi neurologis mendadak, c epat dan
progresif. Stroke hemorrhagic dibagi 2

- Intracerebral hemorrhage (pendarahan di parenkima atau intraventricular)

- Subarachnoid hemorrhage ( diantara arachnoid mater dan pia mater)

2) Epidemiologi. (sama kaya iskemik)

3) Etiologi & RF

Intracerebral Hemorraghic stroke paling sering terjadi pada artery kecil dan arteriola akibat hipertensi, vascular
malformation (AVM), cerebral amyloid angiopathy. Subarac hnoid hemorrhagic stroke paling sering akibat
robeknya aneurysm. Aneurysm adalah melebarnya pembuluh darah sehingga ia menipis dan rentan rupture.
Aneurysm yg paling sering adalah berry aneurysm di anterior communicating cerebral artery. Hemorrhagic
stroke jg bisa berasal dari stroke iskemi yg terjadi reperfusi di area iskemi. Karena BBB terganggu, darah akan
ekstravasasi dari blood vessel yg menipis dan menyebabkan hematoma. RF : usia lanjut, hipertensi.

II. Impact of Illness to the Family

Keluarga memiliki 6 dampak penting terhadap kesehatan anggota didalamnya yaitu :

1. Pengaruh genetic : seorang individu merupakah produk hasil interaksi antara genotype dan lingkungannya.
Ini penting bagi dokter untuk memberi konseling genetic bagi keluarga
2. Keluarga berperan penting dalam perkembangan anak
3. Beberapa keluarga lebih vulnerable terhadap suatu penyakit disbanding keluarga yg lain
4. Penyakit infeksi menyebar dalam keluarga : contohnya infeksi pernafasan and pencernaan
5. Keluarga memengaruhi morbiditas dan mortalitas
6. Keluarga penting dalam kesembuhan seseorang : support dari keluarga

Apakah pentingnya mempelajari ttg pengaruh penyakit terhadap keluarga? Penyakit dapat menyebabkan
penderitaan dan gangguan dalam keluarga. Penyakit juga dapat berdampak bagi kehidupan anggota keluarga lain
dan membahayakan kesehatan anggota keluarga lainnya. Jika seorang dokter ingin mengobati sepenuhnya
penyakit seorang pasien, factor psikososial pasien dan keluarga harus dikenali.

- Definisi sehat dari WHO : keadaan kesejahteraan fisik, mental dan social dan bukan hanya tidak adanya suatu
penyakit.
- Disease : kelainan biologis/psikologi
- Illness : disease + perasaan dari penderita mengenai penyakitnya

Prosedur untuk mengetahui dampak suatu penyakit bagi keluarga

1. The patient’s explanatory models : pasien menjelaskan penyakit yg diderita menurut persepsinya. Tugas
dokter adalah memberi pengertian ttg natural course serta outcome dari penyakitnya dan bagaimana
pengobtan memengaruhi trajectory (perjalanan) penyakit nya
2. Menyelidiki concern dari pasien terhadap penyakitnya, pengalaman / pengobatan yg pernah dilakukan
sebelumnya.
3. Menyelidiki pemahaman keluarga mengenai penyakit, apakah merasa tiba-tiba merasa vulnerable terhadap
penyakit itu juga

III. Illness Trajectory

Illness trajectory (perjalanan penyakit) merupakan natural history dari suatu illness atau perjalanan aspek psikologis
pasien dan keluarga. Illness trajectory terdiri dari beberapa tahapan yg memiliki arti dan dampak yg berbeda
terhadap anggota keluarga.
1. Stage 1 onset of illness : onset biasanya ditandai dengan malaise. Pasien dan keluarga mengalami tahapan
ini sebelum ada kontak dengan tenaga kesehatan
2. Stage 2 reaksi thdp diagnosis : fase ini mirip dengan fase awal grief reaction. Pada saat mendapat diagnosis
pertama kali khususnya penyakit terminal, merupakan saat yg sulit dari seluruh perjalanan penyakit. Pasien
dan keluarga akan shock, gelisah, denial dan merasa tidak percaya. Dokter bertanggung jawab sebanyak
mana informasi yg harus diberikan kepada pasien dan dapat dipahami, harus bertshap karena pasien tidak
stabil psikologisnya.
3. Stage 3 pengobatan : keadaan spikologis pasien dan keluarga menentukan pemilihan dan planning terapi
dan menentukan kesuksesan terapi.
4. Stage 4 penyesuaian dan penyembuhan : pulang dari rumah sakit setelah diberikan terapi serta penyesuaian
dan adaptasi terhadap penyakit. Perasaan depresi jika tidak ada perubahan atau tidak tau prognosis nya
atau masalah ekonomi karena terganggunya peran seseorang yg menjadi tulang punggng keluarga
5. Stage 5 penyesuaian terhadap hasil akhir : terjadinya krisis kedua yakni keluarga harus menerima bahwa
pasien memiliki disabilitas permanen.

IV. Home Care Program

 Dilakukan oleh tim dokter (dengan family physician sebagai pemimpinnya).
 Manfaat home visit: : dokter dapat mengetahui banyak aspek dari pasiennya seperti bagaimana pasien
hidup sehari2 dan bagaimana keluarganya beradaptasi dengan keadaan pasien.
 5 jenis home visit berdasarkan masalahnya :
1. Unstable chronic illness or acute exacerbation of chronic illness : i.e. pasien lansia yang lemah &
menderita stroke. Dokter mampu menentukan diagnosis & merencanakan level perawatan selanjutnya.
2. Chronically ill & frail patient who still require medical supervision : i.e. orang dengan disabilitas &
kesulitan menggunakan alat transportasi. Peran dokter: mengunjungi secara rutin untukmemonitor
kesehatan dan their ability to cope. Memastikan lingkungan pasiennya mendukung untuk pasien
tersebut bertahan hidup dan berusaha untuk sembuh atau meningkatkan kualitas hidupnya. Dalam
kasus pasien membutuhkan home care karena masuk kategori ini.
3. Chronically ill & frail patient, actively dying and needs palliative care. i.e. pasien stadium akhir suatu
penyakit. Peran dokter : memberikan palliative care.
4. Acute & sub-acute illness i.e. community-acquired pneumonia. Peran dokter: merawat pasien dirumah
berdasarkan masalahnya (karena sebenernya pasien mungkin harus di hospitalize tapi ga mau di
hospitalize dengan alasan tertentu (i.e: uang,))
5. Recover from illnesses that require hospitalization. Bertujuan: reduce hospital bed days and
unnecessary readmissions and cost
  Assessment yang dilakukan saat home visit:
1. Kondisi rumahnya (tentang value and history of the family)
2. Assessment daily activitiesnya (tangga, toilet, dapur)
3. Identifikasi dan correcting hazard di rumah
4. Liat-liat obat-obatan yang ada dirumah, baik yang sedang dikonsumsi secara rutin atau ngga.
5. Impact keadaan pasien terhadap keluarganya.
6. Organization of the family and its suitability for a patient with complex illness

 Tanggung jawab family physician dalam home care program:

1. Merespon cepat pada kondisi krisis
2. Memberikan pelayanan setara attending doctor
3. Maintenance catatan-catatan riwayat klinis & memberikan pada perawat dan dokter yang akan
bertugas melakukan home care
4. Komunikasi dengan team homecare, RS & pleyanaan masyarakat
5. Menjaga skill manajemen klinis

V. Care of the Elderly

Keputusan dalam perawatan orang tua merupakan proses yang emosional yang menyoroti dinamika keluarga,
konflik, loyalitas, kewajiban, dan tanggung jawabyang belum terselesaikan.

1. Assessment pada geriatri

a) Medical assessment
- Periksa medical record, medical history (past&present), nutritional evaluation.
- Periksa faktor penyebab geriatric syndrome : usia tua, gangguan kognitif, gangguan fungsional dan
gangguan mobilitas.
- 5 tanda geriatric syndrome : pressure ulcers, incontinence, falls, functional decline, dan delirium.
- Berikat perhatian lebih terhadap kemungkinan: sensory impairment, dentition, mood, memory, urinary
symptoms, fall, nutrition, dan pain

b) Functional assessment
- Tujuan : mengidentifikasi intervensi untuk menolong fungsi pertahanan pasien dan dapat hidup
dirumah secara mandiri. Fokus : ADLs (activities of daily living) dan skrining risiko jatuh.
c) Psychological assessment
- Skrining kerusakan kognitif (dengan MMSE) dan depresi (dengan Geriatric Depression Scale) yang
merupakan 2 konsidi berdampak pada keluarga dan pasien.
d) Social assessment
- Memeriksa living situation dari pasien seperti potensial hazard (contohnya risiko bahaya pasien untuk
jatuh)
- Memeriksa social support pasien
- Menanyakan perihal financial stressor & masalah tanggung jawab merawat orang tua

2. Peran dokter
 Mengarahkan pasien & keluarga agar memahami seluk beluk pelayanan kesehatan
 Mengkoordinasikan pasien dengan berbagai tenaga profesional multidisiplin
 Membantu pasien mendapatkan autonomi & memilih pelayanan medis yang tepat
 Konsultasi bersama dengan pasien dan keluarga dalam proses pengambilan keputusan
 Berkolaborasi dengan orang yang merawat lansia
 Mendukung pasien dan keluarga diberbagai situasi

3. Perawatan terhadap family caregiver

 Dokter yang berorientasi pada keluarga perlu memantau pasien dan pemberi perawatan mereka untuk
menilai dan mengurangi beban pengasuhan.
 Perawat sendiri perlu dievaluasi untuk gejala depresi, kelelahan, somatisasi, dan penyakit, terutama yang
memiliki tanggung jawab berat untuk pasien yang membutuhkan perawatan jangka panjang.
 Dokter bantu menilai kecukupan & beban pengasuhan
 Memahami dinamika keluarga
 Mengantisipasi kemungkinan elder abuse oleh pengasuh atau anggota keluarga lainnya juga harus
dipertimbangkan, ini mungkin akibat dari kelelahan, alkoholisme, pelecehan yang dialami sebelumnya, atau
hubungan konflik yang telah berlangsung lama
 VI. Rehabilitation for CVD Patient with Disability
Rehabilitasi Medis adalah cabang Ilmu Kedokteran yang mempelajari pengelolaan penangangan secara
komprehensif terhadap pasien-pasien yang mengalami gangguan fungsi berupa : cedera (impairment),
ketidakmampuan/hambatan beraktifitas (disability) dan ketunaan/hambatan berpartisipasi (handicap) yang
disebabkan oleh penyakit atau cedera yang mengenai sistem neuro-muskulo-skeletal dan kardiorespirasi demikian
juga gangguan psiko-sosio-vokasional yang menyertainya.

Klasifikasi gangguan fungsi berdasarkan ICIDH :

1. Impairment : adalah kehilangan/ketidaknormalan dari kondisi psikologis, fisiologis, struktur anatomi/fungsi

2. Disability : adalah segala restriksi atau kekurangan kemampuan untuk melakukan aktivitas dalam ruang
lingkup wajar bagi manusia yang diakibatkan impairment
3. Handicap : adalah hambatan dalam individu yang diakibatkan oleh impairment dan disability yang
membatasi pemenuhan peran wajar seseorang sesuai dengan faktor umur, jenis kelamin, sosial dan budaya

Problem rehabilitasi terdiri dari :

1. Mobilisasi : meliputi masalah kemampuan gerak

2. Okupasi : meliputi masalah gangguan kemampuan tangan untuk memelihara diri sendiri
3. Komunikasi
4. Sosial
5. Psikologi : meliputi masalah yang timbul akibat trauma psikis yang menyertai ketunaan dan diantaranya
menyebabkan gangguan motivasi
6. Pendidikan
7. Kekaryaan (Vokasional) : masalah vokasional yang terganggu atau hilang menyertai ketunaan yang
terjadinya

VII. BHP

VIII. PHOP

IX. CRP