POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK

FORM MONITORING PEMASANGAN RESTRAIN

Nama :
No RM :
TTL :

Jenis Lokasi Restrain TTV Status Fisik Luka Status Mental

Tgl Jam KondisiIkatan Perawat DPJP
Restrain Taka Taki Kaka Kaki GCS TD N RR S JalanNafas Kulit CRT +/- Orientasi Bicara Perilaku

“maksimal pemasangan restrain selama 24 jam

“evaluasi / observasi pemasangan restrain dalam jangka waktu
a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥18 tahun keatas
b. Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9-17 tahun
c. Setiap 1 jam untuk anak< 9 tahun
d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif, evaluasi / observasi dilakukan setiap 1 jam setelah pemasangan restrain