Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (international association for the study of pain) awitan yang tiba-tiba atau
lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya dapat di antisipasi
atau di prediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Domain : 2 (kenyamanan)
Kelas :1
N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Setelah dilakukan tindakan TTV
keperawatan selama 2 x 24 jam. Monitor TTV
Diharapakan rasa nyeri TD :
berkurang dengan N :
A. Mengontrol Nyeri RR :
kriteria hasil: S :
N INDIKATOR A T
O Manajemen Nyeri
1. Mengenali kapan 2 4  Lakukan
nyeri terjadi pengkajian
2. Menggambarkan 2 4 nyeri
faktor penyebab komprehensif
3. Melaporkan 3 5 yang meliputi
nyeri yang lokasi,
terkontrol karakteristik,
onset/durasi,fr
B. Tingkat Nyeri ekuensi,kualita
NO INDIKATOR A T s,intensitas
1 Ekspresi nyeri atau beratnya
wajah nyeri atau
2 Tidak bisa faktor
beristirahat pencetus.
3 Frekuensi nafas 
Akupressur
C. Pergerakan  Putuskan apa
NO INDIKATOR A T jenis
1 Cara berjalan akupressur
yang dapat
D. Tidur diaplikasikan
NO INDIKATOR A T untuk
1. Jam tidur yang penanganan
diobservasi untuk individu
2. Pola tidur tertentu
3. Kualitas tidur
Pengurangan
kecemasan
E. TTV
 Gunakan
NO INDIKATOR A T
pendekatan
1 Irama
yang tenang
pernapasan
dan
meyakinan.
F. Status perawatan diri
 Berikan
NO INDIKATOR A T
informasi
1 Mandi sendiri
faktusal terkait
2 Ke toilet
diagnosis,
sendiri
G. Pengetahuan menejemen perawatan dan
nyeri prognosis.
NO INDIKATO A T  Dorong
R keluarga untuk
1. Faktor- mendampingi
faktor klien dengan
penyebab cara yang tepat
dan faktor  Dorong
yang verbalisasi
berkontribus perasaan,
i persepsi, dan
2 Strategi ketakutan.
untuk  Berikan
mengontrol aktifitas
nyeri pengganti
3 Pembatasan untuk
aktivitas mengurangi
4 Tindakan- tekanan.
tindakan  Kaji untuk
pencegahan tanda verbal
5 Teknik dan nonverbal
posisi yang kecemasan.
efektif
6 Teknik Memandikan
relaksasi  Bantu
yang efektif memandikan
pasien dengan
H. Pemulihan pembedahan menggunakan
NO INDIKATOR A T kursi untuk
1 Laju mandi, bak
pernafasan tempat mandi,
2 Integritas mandi dengan
jaringan berdiri dengan
3 Penyembuhan menggunakan
luka cara yang tepat
sesuai dengan
keinginan
pasien.
 Cuci rambut
sesuai dengan
kebutuhan dan
keinginan.
 Mandi dengan
mempunyai
suhu yang
nyaman.
Peningkatan
mekanika tubuh
 Kaji pemahan
pasien
mengenai
mekanisme
tubuh dan
latihan
(misalnya,
mendemontras
ikan kembali
teknik
melakukan
aktifitas atau
latihan yang
benar)
 Kolaborasikan
dengan
pisioterafis
dalam
mengembangk
an peningkatan
mekanisme
tubuh sesuai
indikasi.
 Bantu pasien
untuk
melakukan
latihan fleksi
untuk
memfasilitasi
mobilisasi
punggung,
sesuai indikasi.

Peningkatan koping
 Bantu pasien
dalam
mengidentifika
si tujuan
jangka pendek
dan jangka
panjang yang
tepat.
  Bantu pasien
dalam
memeriksa
sumber-
sumber yang
tersedia untuk
memenuhi
tujuan-
tujuannya.
 Gunakan
pendekatan
yang tenang
dan
memberikan
jaminan
 Bantu pasien
untuk
memecahkan
tujuan yang
komplek
menjadi lebih
kecil dengan
langkah yang
dapat dikelola.

Pengalihan
 Sarankan
teknik
pengalihan
lainnya sesuia
dengan tingkat
energi,
kemampuan,
kesesuaian
usia, tingkat
perkembangan,
dan
keefektifan
penggunaanny
a [pengalihan]
dimasa lalu

Dukungan emosional

 Buat
pernyataan
 yang
mendudkung
dan berempati
 Rangkul atau
sentuh pasien
dengan penuh
dukungan
 Dukung
penggunaan
mekanisme
pertahanan
yang sesuai
 Bantunpasien
untuk
mengenali
perasaannya
seperti adanya
cemas, marah
atau sedih
 Dorong untuk
bicara atau
menangis
sebagai cara
untuk
menurunkan
respon emosi.
 Temani pasien
dan berikan
jaminan
keselmatan
dan keamanan
selama periode
cemas
 Berikan
bantuan dalam
pembuatan
keputusan
 Kurangi
kebutuhan
terkait dengan
fungsi kognitif
apabila pasien
dalam kondisi
keakitan atau
kelelahan
  Rujuk untuk
konseling
sesuai
kebutuhan

Manajemen
Lingkungan
 Ciptakan
lingkungan
yang aman
bagi pasien


1) Terapi
relaksasi

2) Pemberian
analgetik
2. Resiko Infeksi
Definisi : rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang
dapat mengganggu kesehatan.
Domain : 11
Kelas :1
 NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2 Setelah dilakukan tindakan TTV
keperawatan selama 4 x 24 jam.  Monitor TTV:  Tanda vital
Diharapakan risiko infeksi a. TD : merupakan
berkurang dengan kriteria hasil : b. N : acuhan
A. Keparahan infeksi c. RR : untuk
NO INDIKATOR A T d. S : mengetahui
1 kemerahan keadaan
2 nyeri umum
pasien
B. Status maternal: post partum Perawatan Daerah
NO INDIKATO A T (Area) Sayatan
R  Periksa daerah  Mengidenti
sayatan fikasi
terhadap adanya luka
kemerahan, tambahan
C. Kontrol resiko bengkak, atau
NO INDIKATO A T tanda tanda
R dehiscence
1 Mengidentifi atau eviserasi
kasi faktor  Monitor proses  Memonitor
risiko infeksi penyembuhan proses
2 Mengenali didaerah penyembuh
faktor risiko sayatan an didaerah
individu sayatan.
terkait
infeksi  Bersihkan  Umtuk
3 Mempertaha mulai dari area menghindar
nkan yang bersih ke kan
lingkungan area yang konstamina
yang bersih kurang bersih si komensal

D. Penyembuhan luka  Gunakan kapas  Untuk

NO INDIKATOR A T steril untuk menghindar
1 Memperkirakan pembersihan i adanya
(kondisi) kulit jaitan benang resiko
2 Pembentukan yang efisien, infeksi
bekas luka luka dalam
3 Eritema dikulit dalam dan
sekitarnya sempit, atau
luka
E. Status nutrisi : asupan nutrisi berkantong
NO INDIKATOR A T  Berikan plester  Untuk
1 untuk menutup menjaga/m
enutupi
 Berikan salep luka post
anti septik op

 Ganti pakaian  Mengurang

dengan interval i iritasi
(waktu) yang daerah post
tepat op caesar

 Gunakan  Menciptaka
pakaian yang n rasa
sesuai untuk kenyamana
melindungi n
sayatan

 Arahkan pasien  mempermu

cara merawat dah pasien
luka insisi dalam
selama mandi perawatan
diri secara
tepat

 Arahkan pasien  mencegah

bagaimana resiko
meminimalkan infeksi/keg
tekanan pada agalan kulit
daerah insisi

 Arahkan pasien  untuk

dan atau meminimal
keluarga cara kan tekanan
merawat luka pada daerah
insisi, insisi klien
termasuk tanda dan
dan gejala keluarga
infeksi bisa
memahami
tahap –
tahap
perawatan
luka yang
baik dan
benar dan
juga bisa
mengetahui
 tanda dan
gejalanya.

Perawatan
Intrapartum
 Tentukan  Memonitor
apakah pasien adanya
dalam proses tindakan
persalinan lain

 Dukung  Untuk
keluarga untuk membantu
berpartisipasi dan
dalam proses memberika
persalinan, n rasa
konsisten percaya diri
dengan tujuan ibu dalam
persalinan

 Tutupi pasien  Menjaga

untuk privasi
menjamin kilen untuk
privasien menjalin
selama rasa saling
pemeriksaan percaya

 Laporkan  Melaporkan
perubahan apabila
frekuensi adanya
denyut jantung perubahan
janin yang frekuensi
tidak normal denyut
pada praktisi jantung
janin yang
tidak
normal
 Dukung  Untuk
ambulasi memperlan
selama awal car dalam
persalinan proses
persalinan
 Monitor  Memonitor
tingkat nyeri tingkat
selama nyeri klien
persalinan
 Sediakan  Untuk
alternatif mengurangi
metode rasa nyeri
pengurangan saat
nyeri yang persalinan
konsisten Yang
dengan tujuan bertujuaan
pasien untuk
(misalnya, mengurangi
pemijatan nyeri yang
sederhana, konsisten
aroma terapi)

 Berikan  Membantu
analgesik dalam
untuk mendukung
mendukung kenyamana
kenyamanan n terhadap
dan relaksasi klien
selama selama
persalinan persalinan

 Amati efek  Evaluasi

dari apabila
pengobatan terjadi hal-
pada ibu dan hal yang
janin tidak di
inginkan
setelah
pemberian
efek dari
pengobatan

 Evaluasi  Untuk
kembali posisi kelancaran
janin dan tali dalam
pusat setelah proses
dilakukan selama
amniotomi persalinan
Perawatan
Perineum
 Bantu pasien  Menurunka
membersihkan n resiko
perineum infeksi

 Jaga agar area  Menurunka

perineum tetap n resiko
kering infeksi
saluran
asenden
 Berikan  Untuk
kompres air meminimal
dingin jika kan nyeri
diperlukan
 Berikan posisi  Mempertah
yang nyaman ankan
posisi yang
dirasa
nyaman
bagi klien

 Berikan  Mengetahui
pembalut yang apabila
sesuai untuk terjadinya
menyerap pengeluara
cairan n
pendarahan
yang
melampaui
batas
normal

Perawatan
Postpartum
 Monitor lokhea  Keadaan
terkait dengan luka
warna, jumlah, perineum
bau dan adanya berdekatan
gumpalan dengan
daerah
basah
mengakibat
kan
kecenderun
 gan luka
untuk selalu
kotor dan
mudah
terkena
infeksi

 Minta pasien  Menerapka

untuk n pola
mengosongkan berkemih
kandung kemih secara
secara rutin teratur akan
sebelum melatih
pemeriksaan mengosong
postpartum dan kan bladder
sesudah nya secara
teratur

 Pijat lembut  Merangsan

fundus sampai g kontraksi
lunak, sesuai uterus dan
kebutuhan mengontrol
perdarahan

 Pantau  Mengetahui
perineum atau perkemban
luka operasi gan
dan jaringan karakteristi
sekitar nya k dari luka
(yaitu,
memantau
adanya
kemerahan,
edema,
ekimosis,
cairan atau
nanah, dan
perkiraan tepi
luka)
 Pantau nyeri  Untuk
pasien mengurangi
rasa yeri
Pencegahan Luka
Tertekan
 Monitor ketat  Ajarkan
area yang teknik
mengalami relaksasi
kemerahan unntuk
mengurangi
nyeri

 Hindarkan  Mengetahui
kulit dari keadaan
kelembapan umum dan
berlebihan mengetahui
yang berasal keadaan
dari keringat, payudara
cairan luka,
dan  Mengetahui
inkontinensia keadaan
vekal/BAK nyeri
 Ubah posisi
pasien 1-2 jam
sekali

 Pasang jadwal  Menentuka

perubahan n garis
posisi di dekat dasar
tempat tidur dimana
pasien perubahan
pada status
dapat
dibandingk
an dan
melakukan
intervensi
yang tepat

 Gunakan  Pantau
bantal untuk sesering
meninggikan mungkin
area yang
tertekan

 Jaga linen  Untuk

pasien agar mempercep
tetap bersih, at
penyembuh
 kering, dan an luka post
bebas kerutan op

 Pasang perlak  Mencegah

dari bahan terjadinya
yang nyaman dekubitus

 Sediakan alat  Mempermu

bantu pasien dah untuk
untuk bergerak membantu
(misalnya alat klien dalam
penggantung)\ perubahan
monitor posisi
kemampuan
bergerak dan
aktivitas-
aktivitas pasien

Manajemen Jalan
Nafas
 Posisikan pasin  Untuk
untuk memperlan
memaksimalka car sirkulasi
n ventilasi aliran darah

 Buang secret  Meningkatk

Instruksikan an proses
bagaimana penyembuh
agar bisa an
melakukan
batuk efektif

 Auskultasi  Menciptaka
suara nafas n
catat area, yang kenyamana
ventilasi n bagi klien
menurun atau
tidak ada dan
adanya suara
tambahan

Memandikan
 Bantu  Untuk
memandikan mempermu
 pasien dengan dah
menggunakan pergerakan
kursi untuk klien
mandi, bak
tempat mandi,
dengan berdiri,
dengan
menggunakan
cara yang tepat
atau sesuai
dengan
keinginan
pasien
 Mandi dengan  Memberika
air yang n posisi
mempunyai senyaman
suhu yang mungkin
nyaman untuk
memaksima
lkan
ventilasi
 4. Implementasi dan evaluasi keperawatan
NO DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/
KEPERAWA TGL/JAM NAMA
TAN
1 Resiko Jumat, 1 TTV
Infeksi maret 2019  Monitor TTV:
a. TD :
09.00 WIB b. N :
c. RR :
d. S :
Respon :
TTV klien normal

Perawatan Daerah
(Area) Sayatan
 Periksa daerah
sayatan
terhadap
kemerahan,
bengkak, atau
tanda tanda
dehiscence atau
eviserasi
Respon :
Pasien mengatakan
tidak terdapat
tanda-tanda
dehiscence atau
eviserasi

 Monitor proses
penyembuhan
didaerah
sayatan
Respon :
Pasien mengatakan
proses penyembuhan
di daerah sayatan
tidak ada kendala

 Bersihkan
mulai dari area
yang bersih ke
area yang
kurang bersih
 Respon :
Pasien mengatakan
sangat terbantu

 Gunakan kapas
steril untuk
pembersihan
jaitan benang
yang efisien,
luka dalam
dalam dan
sempit, atau
luka
berkantong
Respon :
Pasien mengatakan
terbantu dengan
adanya informasi
tentang perawatan
luka
 Berikan plester
untuk menutupi
Respon :
Klien mengatakan
sering menutup luka
dengan plester

 Berikan salep
anti septik

 Ganti pakaian
dengan interval
(waktu) yang
tepat

 Gunakan
pakaian yang
sesuai untuk
melindungi
sayatan

 Arahkan pasien
cara merawat
 luka insisi
selama mandi

 Arahkan pasien
bagaimana
meminimalkan
tekanan pada
daerah insisi

 Arahkan pasien
dan atau
keluarga cara
merawat luka
insisi, termasuk
tanda dan
gejala infeksi