Anda di halaman 1dari 10

Pengkajian

1. Identitas pasien
Nama : Ny. J
Tanggal lahir : 12 Oktober 1975.
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : tidak di ketahui
Agama : tidak di ketahui
No. Register : 123xxx
Diagnosa medis : HIV-AIDS

2. Status kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit :
Pada saat tiga hari yang lalu pasien menderita batuk ringan, tetapi semalam sebelum
tidur dia merasa sangat sesak dan masuk ke UGD.
b. Keluhan utama
Pasien merasa sesak
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat pasien masuk, tanda-tanda vitalnya bersuhu 100 poin 8 derajat, denyut
jantung 106, laju pernapasan 26, dan tekanan darah 110 lebih dari 70. Saturasi
oksigennya 90% di ruangan berudara. Saat melakukan rontgen di UGD dadanya
menunjukkan infiltrat bilateral. Mendapat kultur sputum, kultur darah CBC, dan panel
7 kimia yang mereka semua selesaikan, dan mereka mencurigai diagnosis PCP.
d. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien percaya kalau dia mengidap HIV positif sekitar sepuluh tahun yang lalu ketika
pasien banyak menggunakan narkoba. Ketika Pasien melakukan tes HIV lima tahun
yang lalu dan dia bersih, lalu dia mulai mengonsumsi obat HIV sejak itu juga.

e. Riwayat kesehatan keluarga :


Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

3. Pemeriksaan fisik
a. Kesan umum/kesadaran umum : CM / keadaan umum lemah
TTV
Suhu : 37,8o C TD : 110/70mmHg RR :26 x/mnt nadi :106 x/mnt
TB : tidak di ketahui BB : tidak di ketahui
b. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : POLA ELIMINASI
BAB : Tidak ada diare
BAK : Kesulitan BAB dan BAK tidak bisa ke kamar mandi karena lemas

c. Inspeksi :
1) napas Ny.J benar-benar pendek dan ia lelah dengan aktivitas apa pun
2) dia belum benar-benar makan sejak dia datang
3) kulitnya bersih kering utuh, tidak ada area kerusakan yang dicatat.
d. Palpasi
1) tidak ada nyeri tekan
e. Perkursi
1) jantungnya teratur tanpa suara adventif
2) Bunyi paru-paru Anda berkurang secara bilateral yang berarti kedua belah pihak
3) Perut dan usus mengeluarkan suasa berisik dan itu berarti berfungsi dengan
baik.

Analis data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Nafas pendek Gangguan pertukaran
- Pasien mengeluh sesak gas b.d ketidak
Do: pola nafas abnormal seimbangan
- Pasien terlihat lelah setelah ventilasi-perfusi
melakukan aktifitas apapuan Gangguan pertukaran
- RR : 26x/menit gas

2. Ds: Kurangnya nafsu Defisit nutrisi b.d


- Pasien mengatakan nafsu makan ketidak mampuan
makan menurun menelan nafsu makan
- Pasien mengatakan dia lelah otot menelan lemah menurun
saat makan (lelah)
Do :
- Pasien belum benar-benar Defisit nutrisi
makan karna merasa lelah
saat maka

3. Ds: Pola nafas abnormal Intoleransi aktifitas


- Pasien mengatakan cepat b.d ketidak
lelah Dispnea saat setelah seimbangan dengan
- Pasien mengatakan lelah aktifitas subplai aktivitas dan
untuk makan kebutuhan oksigen,
Do: Intoleransi aktifitas kelemahan, mobilitas
- Pasien lelah dengan aktifitas d.d dispnea
apapun saat/setelah aktivitas

Diagnosis keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi-perfusi d.d pneumonia
(D.0003)
2. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan nafsu makan menurun d.d nafsu makan
menurun (D.0019)
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan dengan subplai aktivitas dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, mobilitas d.d dispnea saat/setelah aktivitas (D.0056)
RENCANA INTERVENSI
No Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Terapi oksigen
b.d ketidakseimbangan asuhan keperawatan (1.01026, Hal. 430,
ventilasi-perfusi d.d dalam waktu 1x24 jam, SIKI)
pneumonia diharapkan masalah Tindakan
keperawatan gangguan Observasi :
pertukaran gas dapat 1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
teratasi denga Kriteria
2. Monitor posisi alat
Hasil : terapi oksigen
3. Monitor aliran
Petukaran Gas
oksigen secara
(L.01003) periodik dan
pastikan fraksi yang
1. Dispnea menurun (5)
diberikan cukup
2. Pola napas membaik
4. Monitor tingkat
(5)
kecemasan akibat
terapi oksigen
5. Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik :
1. Bersihkan sekret
pada mulut, hisung
dan trakea, jika
perlu
2. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen
tambahan
5. Tetap berikan
oksigen saat pasien
ditransportasikan
6. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi :
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan
oksigen di rumah
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/
atau tidur
Dukungan
ventilasi(1.01002,
Hal.49, SIKI)
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi efek
perubahan posisi
terhadap status
pernapasan
2. Monitor status
respirasi dan
oksigenasi
Terapeutik :
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Fasilitasi mengubah
posisi senyaman
mungkin
4. Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Ajarkan melakukan
teknik relaksasi
napas dalam
2. Ajarkan mengubah
posisi secara
mandiri
3. Ajari teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
bronkhodilator

2 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi


keengganan untuk makan asuhan keperawatan (1.03119, Hal.200,
d.d nafsu makan menurun dalam waktu 1x24 jam, SIKI)
diharapkan masalah Tindakan
keperawatan defisit Observasi :
nutrisi dapat teratasi 1. Identifikasi status
nutrisi
denga Kriteria Hasil :
2. Identifikasi alergi
Status Nutrisi dan dan intoleransi
makanan
(L.03030)
3. Identifikasi
1. Porsi makan yang makanan yang
dihabiskan (5) disukai
2. Kekuatan otot menelan 4. Identifikasi
(5) kebutuhan kalori
Nafsu Makan dan jenis nutrien
5. Monitor asupan
(L.03024)
makanan
1. Keinginan Makan 6. Monitor berat badan
meningkat (5) 7. Monitor hasil
2. Asupan makanan pemeriksaan
membik (5) laboratorium
3. Asupan Nutrisi Terapeutik :
membaik (5)
1. Lakukan oral
hygienesebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
3. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan
Edukasi :
1. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
Pemberian
makanan (1.03125,
Hal. 255, SIKI)
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi
makanan yang
diprogramkan
2. Identifikasi
kemampuan
menelan
3. Periksa mulut untuk
residu pada akhir
makan
Terapeutik :
1. Lakukan kebersihan
tangan dan mulut
sebelum makan
2. Sediakan
lingkungan yang
menyenangkan
selama waktu makan
3. Berikan posisi
duduk, semi fowler
saat makan
4. Berikan makanan
hangat, jika
memungkinkan
5. Tawarkan mencium
aroma makanan
untuk merangsang
nafsu makan
6. Cuci muka dan
tangan setelah
makan
Edukasi :
1. Anjurkan orang tua
atau keluarga
membantu
memberikan
makanan kepada
pasien
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
antiemetil sebelum
makan
3. Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen energi
ketidakseimbangan asuhan keperawatan (1.05178, Hal. 176,
dengan suplai aktivitas dalam waktu 1x24 jam, SIKI)
dan kebutuhan oksigen, diharapkan masalah Tindakan
kelemahan, mobiltitas d.d keperawatan intoleransi Observasi :
dispnea saat/setelah aktivitas dapat teratasi 1. Indentifikasi
aktivitas denga Kriteria Hasil : gangguan fungsi
Toleransi Aktivitas tubuh yang
(L.05047) mengakibatkan
1. Kemudahan dalam kelelahan
melakukan akivitas
2. Monitor kelelahan
sehari-hari meningkat
(5) fisik dan emosional
2. Dispnea setelah
3. Monitor pola dan
aktivitas menurun (5)
jam tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik:
1. Sediakan
lingku8ngan
nyaman dan rendah
stimulasi
2. Lakukan rentang
gerak pasif dan/
atau aktif
3. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah
baring
2. Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan