1. Identitas pasien
Nama : Ny. J
Tanggal lahir : 12 Oktober 1975.
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : tidak di ketahui
Agama : tidak di ketahui
No. Register : 123xxx
Diagnosa medis : HIV-AIDS
2. Status kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit :
Pada saat tiga hari yang lalu pasien menderita batuk ringan, tetapi semalam sebelum
tidur dia merasa sangat sesak dan masuk ke UGD.
b. Keluhan utama
Pasien merasa sesak
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat pasien masuk, tanda-tanda vitalnya bersuhu 100 poin 8 derajat, denyut
jantung 106, laju pernapasan 26, dan tekanan darah 110 lebih dari 70. Saturasi
oksigennya 90% di ruangan berudara. Saat melakukan rontgen di UGD dadanya
menunjukkan infiltrat bilateral. Mendapat kultur sputum, kultur darah CBC, dan panel
7 kimia yang mereka semua selesaikan, dan mereka mencurigai diagnosis PCP.
d. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien percaya kalau dia mengidap HIV positif sekitar sepuluh tahun yang lalu ketika
pasien banyak menggunakan narkoba. Ketika Pasien melakukan tes HIV lima tahun
yang lalu dan dia bersih, lalu dia mulai mengonsumsi obat HIV sejak itu juga.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kesan umum/kesadaran umum : CM / keadaan umum lemah
TTV
Suhu : 37,8o C TD : 110/70mmHg RR :26 x/mnt nadi :106 x/mnt
TB : tidak di ketahui BB : tidak di ketahui
b. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : POLA ELIMINASI
BAB : Tidak ada diare
BAK : Kesulitan BAB dan BAK tidak bisa ke kamar mandi karena lemas
c. Inspeksi :
1) napas Ny.J benar-benar pendek dan ia lelah dengan aktivitas apa pun
2) dia belum benar-benar makan sejak dia datang
3) kulitnya bersih kering utuh, tidak ada area kerusakan yang dicatat.
d. Palpasi
1) tidak ada nyeri tekan
e. Perkursi
1) jantungnya teratur tanpa suara adventif
2) Bunyi paru-paru Anda berkurang secara bilateral yang berarti kedua belah pihak
3) Perut dan usus mengeluarkan suasa berisik dan itu berarti berfungsi dengan
baik.
Analis data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Nafas pendek Gangguan pertukaran
- Pasien mengeluh sesak gas b.d ketidak
Do: pola nafas abnormal seimbangan
- Pasien terlihat lelah setelah ventilasi-perfusi
melakukan aktifitas apapuan Gangguan pertukaran
- RR : 26x/menit gas
Diagnosis keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi-perfusi d.d pneumonia
(D.0003)
2. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan nafsu makan menurun d.d nafsu makan
menurun (D.0019)
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan dengan subplai aktivitas dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, mobilitas d.d dispnea saat/setelah aktivitas (D.0056)
RENCANA INTERVENSI
No Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Terapi oksigen
b.d ketidakseimbangan asuhan keperawatan (1.01026, Hal. 430,
ventilasi-perfusi d.d dalam waktu 1x24 jam, SIKI)
pneumonia diharapkan masalah Tindakan
keperawatan gangguan Observasi :
pertukaran gas dapat 1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
teratasi denga Kriteria
2. Monitor posisi alat
Hasil : terapi oksigen
3. Monitor aliran
Petukaran Gas
oksigen secara
(L.01003) periodik dan
pastikan fraksi yang
1. Dispnea menurun (5)
diberikan cukup
2. Pola napas membaik
4. Monitor tingkat
(5)
kecemasan akibat
terapi oksigen
5. Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik :
1. Bersihkan sekret
pada mulut, hisung
dan trakea, jika
perlu
2. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen
tambahan
5. Tetap berikan
oksigen saat pasien
ditransportasikan
6. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi :
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan
oksigen di rumah
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/
atau tidur
Dukungan
ventilasi(1.01002,
Hal.49, SIKI)
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi efek
perubahan posisi
terhadap status
pernapasan
2. Monitor status
respirasi dan
oksigenasi
Terapeutik :
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Fasilitasi mengubah
posisi senyaman
mungkin
4. Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Ajarkan melakukan
teknik relaksasi
napas dalam
2. Ajarkan mengubah
posisi secara
mandiri
3. Ajari teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
bronkhodilator