GERAKAN PRAMUKA

AMBALAN ANGLING DHARMA 17.127 - SETYOWATI 17.128

BERPANGKALAN PADA SMA NEGERI 1 KAYEN
Jalan Kayen-Sukolilo, Pati 59171

No : 001/002/AD.SW/XI/2019 22 November 2019

Lampiran :-
Hal : Permohonan

Yth.
Kepala SMP/MTs/SD/MI …………………………
Di
Tempat

Salam Pramuka,
Berdasarkan Program Kerja Dewan Ambalan Angling Dharma – Setyowati, terkait Uji
SKU Penegak Laksana Tahun 2019 tentang Uji Magang / Praktik di pangkalan, yang
diselenggarakan di tingkat SMP/MTs/SD/MI, pada :
Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Untuk itu, kami berharap kepada Bapak/Ibu Kepala sekolah untuk berkenan menerima
adik-adik kami guna melakukan kegiatan tersebut. Demikian permohonan kami
sampaikan, atas izin yang diberikan Bapak/Ibu Kepala sekolah kami mengucapkan
terima kasih.

Ikhlas Bhakti Bina Bangsa

Berbudi Bawa Laksana

Mengetahui, Hormat kami,

Ka. Gudep, Ketua Panitia,

Mardiyanto, S.Pd Gudel Fiero

NTA. - NIS. 7581
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Jabatan :
………………………………………………………………

Pangkalan : SMP/MTs/SD/MI …………………………………………..

Menyatakan, bahwa :

Nama : ………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Jabatan : Penegak

Pangkalan : SMA Negeri 1 Kayen

Telah melakukan magang di Pangkalan ……………………………………………………

pada, hari : …………………………… tanggal : …………………………………………..

Demikian pernyataan saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, …………………………

Yang membuat*,

(………………………………..)

* Nama & stampel