REFERAT

GANGGUAN KESEIMBANGAN PADA GERIATRI

DISUSUN OLEH:
Andita Rizky Cinanthia
406162122

PEMBIMBING:
dr. Paskalis Sp.Pd

KEPANITERAAN KLINIK GERIATRI

PANTI WREDHA SALAM SEJAHTERA
PERIODE 22 OKTOBER 2018 – 25 NOVEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iii
BAB 1 PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN KASUS.................................................................................. 5
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 3
2.1 Keseimbangan ............................................................................................. 5
2.2 Epidemiologi ............................................................................................... 7
Manifestasi Klinis ..................................................................................... 10
2.5 Komplikasi ................................................................................................ 12
2.6 Pendekatan Diagnosis ............................................................................... 15
2.6.1 Penilaian Risiko Jatuh ........................................................................... 15
2.6.2 Pemeriksaan Fisik Terfokus .................................................................. 18
2.6.3 Pemeriksaan Laboratorium ................................................................... 19
2.6.4 Penilaian Lingkungan............................................................................ 20
2.7 Penatalaksanaan ........................................................................................ 20
2.7.1 Penanganan Risiko Jatuh....................................................................... 20
2.7.1.1 Tujuan Penanganan Risiko Jatuh .................................................. 20
2.7.1.2 Pendekatan Klinis Penanganan Risiko Jatuh ................................ 20
2.7.2 Penanganan Komplikasi ........................................................................ 22
2.7.2.1 Penanganan Nyeri ......................................................................... 22
2.7.2.2 Intervensi Pembedahan ................................................................. 23
BAB 3 KESIMPULAN ....................................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 27

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Mekanisme keseimbangan 3

Gambar 2.2 Permasalahan individu usia lanjut terkait sistem organ yang
meningkatkan risiko jatuh 4
Gambar 2.3 Epidemiologi lokasi jatuh 5
Gambar 2.4 Obat-obatan yang berkaitan dengan risiko jatuh 6
Gambar 2.5 Faktor internal dan eksternal yang berkaitan dengan risiko
jatuh 7
Gambar 2.6 Kondisi tulang yang rapuh pada geriatri 8
Gambar 2.7 Foto polos menunjukkan fraktur humerus proksimal sinistra
pada wanita usia 79 tahun setelah terjatuh di kamar 9
Gambar 2.8 Komplikasi fraktur femur 10
Gambar 2.9 Pemindaian CT komplikasi perdarahan intraserebral 11
Gambar 2.10 Pemindaian CT komplikasi perdarahan subdural 11
Gambar 2.11 Morse fallsscore 12
Gambar 2.12 Algoritma STEADI (Stopping Eldery Accidents, Deaths, and
Injury) 13
Gambar 2.13 Evaluasigait dan keseimbangan pada populasi dengan risiko
jatuh 14
Gambar 2.14 Pemeriksaan fisikterfokus 15
Gambar 2.15 Visualisasi ultrasonografi untuk memandu anestesi lokal 19
Gambar 2.16 Antidotum efek antikoagulan 20

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Gangguan keseimbangan adalah hal yang wajar terjadi pada usia lanjut dan
merupakan penyebab tesering kejatuhan pada usia lanjut. Hal ini berkaitan dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas beserta pula dengan penurunan fungsi.1
Gangguan keseimbangan sangat dipengaruhi oleh berbagai macam faktor.
Keseimbangan sangat dipengaruhi oleh kesatuan dari sistem somatosensoris,
visual, dan vestibular yang memberikan masukan ke sistem saraf pusat. Perubahan
pada faktor-faktor ini akan mempengaruhi keseimbangan. Gangguan keseimbangan
kemudian akan meningkatkan risiko jatuh. Kejatuhan yang terjadi akan
menyebabkan berbagai macam morbiditas dan mortalitas. Hal ini biasanya
berkaitan dengan dampak yang ditimbulkan oleh jatuh. Sekitar 30-50% kejadian
jatuh pada usia lanjut mengakibatkan cedera minor termasuk memar, abrasi, dan
laserasi, dan sekitar 10% kejadian jatuh pada usia lanjut mengakibatkan cedera
mayor seperti cedera intrakranial dan fraktur.2 Sekitar satu persen kejadian jatuh
akan mengakibatkan fraktur tulang pinggul dengan morbiditas dan mortalitas yang
cukup signifikan. Berdasarkan Centers of Disease Control and Prevention (CDC)
jatuh adalah penyebab utama kematian terkait cedera otak traumatik pada individu
berusia 65 tahun ke atas di antara tahun 2006 dan 2010.3
Oleh sebab itu, penilaian menyeluruh terhadap kondisi ini diperlukan. Hasil
penilaian yang baik akan memberikan informasi kepada klinisi terakit faktor yang
mendasari gangguan keseimbangan dan berguna bagi klinis untuk menentukan
intervensi sehingga mampu menurunkan mortalitas dan morbiditas.

1
 BAB II
TINJAUAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Opa B D S
Tempat / Tanggal Lahir : Sambas, 14 Juni 1941
Umur : 76 tahun
Alamat : Jakarta

Status Perkawinan : Duda (Meninggal)

Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Pekerjaan Terakhir : Pedagang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Buddha
ANAMNESIS

Pasien datang ke klinik yang ada di PWSS dengan keluhan luka di kaki kiri
sejak tadi pagi saat sedang pergi makan di luar bersama temannya. Pasien terjatuh
saat hendak turun dari mobil, sesampainya di tempat makan. Tungkai kaki kanan
opa tersandung batu di dekat mobilnya berada. Nyeri (+), darah (+). Tidak ada luka
di daerah lain. Pasien juga pernah memiliki riwayat jatuh sebelumnya sekitar 7
tahun yang lalu, ketika pasien sedang terburu-buru mengganti celana sambil berdiri
karena ingin makan siang, sehingga tubuhnya kehilangan keseimbangan dan
terjatuh dengan posisi terduduk. Pasien tidak dibawa ke rumah sakit, dikarenakan
setelah jatuh pasien masih beraktivitas seperti biasa.

Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi sejak

masuk ke panti dan sejak saat itu pasien rutin mengkonsumsi mengkonsumsi
amlodipine 1 x 10 mg dan metformin 1 x 500 mg. Keluhan sakit kepala dan pusing
disangkal oleh pasien.

2
STATUS PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL
Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 (E4 V5 M6)

Keadaan umum : Baik

Tinggi badan : 166cm

Berat badan : 63kg

Lingkar perut : 88 cm (normal <88 cm)

𝐵𝐵(𝑘𝑔) 63
IMT : 𝐼𝑀𝑇 = = = 22,86 kg/m2 (normoweight)
𝑇𝐵2 (𝑚) (1,64)2

Tekanan darah : 140/90 mmHg (Hipertensi Grade 1)

Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi cukup (normal: 60-100

kali/menit)

Pernafasan : 18 kali/menit, retraksi tidak ada, tipe abdominothorakal

(normal: 16-20 kali/menit)

Suhu : 36.7 0C (normal: 36,5 – 37,5 0C)

STATUS INTERNUS

Kesimpulan :

- Mata = Kornea ODS : Arcus senilis +/+, IOL ODS (+/+)

- Regio cruris dextra : Luka terbuka di 1/3 distal cruris anterior dextra dengan
ukuran 7 cm x 2 cm, tepi rata, hiperemis (+), darah (+) , pus (-), nyeri tekan (+),
nyeri gerak (+).

KUISIONER

 Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): 25 (normal)

 Clock drawing test: 4 (normal)
 Geriatric Depression Scale (GDS): 0 (tidak depresi)

3
  Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel): 19 (ketergantungan
ringan)
 ISI (Insomnia Severity Index): 1 (tidak ada gejala klinis insomnia)
 MNA (Mini Nutritional Assessment): 13 (normal nutrition status)
 Morse fall scale (FMS) diperoleh skor 35 yaitu kategori memiliki resiko
jatuh ringan

RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki berumur 76 tahun dengan keluhan utama

luka di kaki kiri sejak tadi pagi saat sedang pergi makan di luar bersama temannya.
Opa terjatuh saat hendak turun dari mobil, sesampainya di tempat makan. Tungkai
kaki kanan opa tersandung batu di dekat mobilnya berada. Nyeri (+), darah (+).
Tidak ada luka di daerah lain. Pasien juga pernah memiliki riwayat jatuh
sebelumnya sekitar 7 tahun yang lalu, ketika pasien sedang terburu-buru mengganti
celana sambil berdiri karena ingin makan siang, sehingga tubuhnya kehilangan
keseimbangan dan terjatuh dengan posisi terduduk. Pasien tidak dibawa ke rumah
sakit, dikarenakan setelah jatuh pasien masih beraktivitas seperti biasa.

Pasien mengaku didiagnosis diabetes mellitus dan hipertensi sejak masuk

ke panti dan sejak saat itu pasien rutin mengkonsumsi mengkonsumsi amlodipine
1 x 10 mg, metformin 1 x 500 mg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
140/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vulnus laceratum di cruris
dextra. Mata = Kornea ODS : Arcus senilis +/+, IOL ODS (+/+)

DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Utama : Vulnus laceratum crucis dextra

Diagnosis Tambahan :

 Hipertensi grade I tidak terkontrol dengan obat

 Diabetes Mellitus Tipe II terkontrol dengan obat

4
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Keseimbangan
Keseimbangan merupakan proses kompleks yang melibatkan penerimaan dan
integrasi input sensorik serta perencanaan dan pelaksanaan gerakan untuk mencapai
tujuan yang membutuhkan postur tegak, yaitu suatu kemampuan untuk mengontrol
pusat gravitasi di atas landasan penopang. Pusat gravitasi sendiri adalah suatu titik
imajiner di mana resultan gaya yang ada adalah nol. Pada orang dewasa, pusat
gravitasi pada posisi berdiri secara anatomis berada 2,5 cm di depan tulang
belakang setinggi sacrum 2. Pada saat individu melakukan suatu gerakan maka
lokasi pusat gravitasi akan berubah-ubah. Landasan penopang yang dimaksud
adalah kaki (pada saat posisi berdiri dan jalan) serta paha dan bokong (pada saat
duduk).1
Untuk mempertahankan keseimbangan, tubuh secara konstan mengubah
dan mengkoreksi posisi pusat gravitasi terhadap landasan penopang. Kontrol ini
melibatkan input yang berasal dari sistem visual, vestibular, dan somatosensoris
atau propioseptif. Ketiganya akan memberikan masukan kepada sistem saraf pusat
yang kemudian akan diolah dan menghasilkan efek yang melibatkan sistem
muskuloskeletal yaitu pergerakan otot.1,4

3.1.2 Mekanisme Keseimbangan

Sistem vestibular adalah sistem yang dapat mengidentifikasi dan membedakan

gerakan tubuh sendiri dengan gerakan dari lingkungan serta memberikan kestabilan
visual ketika kepala sedang bergerak. Sistem somatosensorik adalah info yang
memberikan sensasi propriosepsi pada sistem saraf pusat. Sistem visual
memberikan informasi mengenai ruang di mana individu itu berada kepada sistem
saraf pusat.1,4
Kelainan terkait hal-hal ini dapat memicu gangguan keseimbangan yang
nantinya akan meningkatkan risiko jatuh pada usia lanjut.

5
 Gambar 2.1 Mekanisme keseimbangan

Pada usia lanjut sistem-sistem yang berkaitan dengan keseimbangan

mengalami penurunan fungsi. Sebagai contoh, pada orang dewasa terjadi
penurunan sel-sel rambut pada sistem vestibular dan juga degenerasi saraf. Hal ini
akan berkontribusi pada penurunan kemampuan sistem vestibular untuk
memberikan informasi kepada sistem saraf pusat. Hal ini akan mengakibatkan
penurunan kemampuan identifikasi terhadap gerakan sendiri dan kestabilan saat
melihat dengan menggerakan kepala. Selain itu, pada individu usia lanjut juga
sering ditemukan neuropati yang mengakibatkan gangguan persepsi pada fungsi
propriosepsi. Pada individu usia lanjut juga sering dijumpai presbiopia dan juga
katark yang akan mempengaruhi masukan informasi visual kepada sistem saraf
pusat. Gangguan input dari ketiga sistem ini akan menyebabkan individu usia lanjut
sulit untuk mengatur pusat gravitasi di atas landasan penopang, sehingga individu
usia lanjut menjadi tidak stabil dan mudah mengalami kejatuhan.1,4

6
 Gambar 2.2 Permasalahan individu usia lanjut terkait sistem organ yang
meningkatkan risiko jatuh

Pada individu usia lanjut juga terjadi penurunan neuron pada sistem saraf
pusat yang juga berkontribusi terhadap penurunan fungsi untuk mengolah informasi
yang diterima dari sistem visual, vestibular, dan somatosensoris. Terkait efektor
yaitu sistem muskuloskeletal, juga ditemukan atrofi pada usia lanjut sehingga
kemampuan otot untuk berkontraksi dalam mengatur pusat gravitasi di atas
landasan penopang guna mempertahankan postur tubuh tegak juga terganggu.1,4

3.2 Jatuh
Kejadian jatuh dilaporkan terjadi pada sekitar 30% individu berusia 65 tahun ke
atas setiap tahunnya, dan 40% sampai 50% pada individu yang berusia 80 tahun ke
atas. Sepertiga dari individu yang berusia 65 tahun ke atas dan tingal di rumah
mengalami episode jatuh satu kali setiap tahunnya, dan 1 dari 40 orang yang jatuh
tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit.1
Persentase lokasi kejadian jatuh di rumah adalah sebagai berikut. 35,7%
kejatuhan terjadi di kamar mandi, 21,3% di kamar, 15,3% di dapur, 5,7% di ruang
tamu, 4,8% di beranda, 3,6% di pintu, dan sisanya 13,5%.5

7
 Gambar 2.3 Epidemiologi lokasi jatuh

Di Panti Werda, sekitar 50% penghuninya mengalami satu kali jatuh setiap
tahunnya, sekitar 25% mengalami jatuh yang berulang dengan 10-25% individu
yang mengalami jatuh berulang, mengalami komplikasi serius.1
Jatuh dapat mempengaruhi kualitas hidup. Salah satu morbiditas yang
nampak adalah timbulnya ketakutan yang dialami oleh individu tersebut. Rasa takut
ini berkaitan dengan hendaya fungsional. Selain itu rasa takut yang muncul juga
dikaitkan dengan kejadian depresi dan isolasi.1

3.2.1 Faktor Risiko

Faktor risiko yang tidak dapat diubah terkait risiko kejatuhan adalah usia di atas 85
tahun, jenis kelamin laki-laki, ras kaukasoid, dan riwayat jatuh sebelumnya.
Walauapun usia yang lanjut sendiri merupakan faktor risiko yang berkontribusi
terhadap kejadian jatuh, status kesehatan suatu individu secara keseluruhan lebih
berkontribusi terhadap kejadian jatuh dan cedera yang dialami setelah jatuh. Hal ini
berarti individu berusia 65-84 tahun dengan status kesehatan keseluruhan yang
buruk memiliki risiko untuk jatuh lebih besar daripada individu dengan usia lebih
dari 85 tahun dengan status kesehatan secara keseluruhan yang lebih baik.2,6
Faktor-faktor lain yang berkaitan dengan peningkatan risiko jatuh adalah
riwayat penyakit serebrovaskular seperti infarkmiokard dan stroke, artirtis, fraktur,
demensia, diabetes, defisiensi vitamin D, anemia, aritmia, neuropati, penyakit

8
dengan penurunan fungsi penglihatan, penyakit dengan penurunan fungsi
pendengaran, indeks massa tubh yang tinggi, obstructivesleep apnea, dan
inkontinensia urin. Selain faktor penyakit, penggunaan alkohol juga berkontribusi
terhadap kejatuhan pada usia lanjut.2,6
Polifarmasi juga berkontribusi terhadap peningkatan risiko jatuh. Banyak
individu usia lanjut yang mendapatkan pengobatan multipel. Obat-obatan yang
berkaitan dengan peningkatan risiko jatuh antara lain obat-obatan sedatif, OAINS
(obat anti inflamasi non steroid), dan obat antihipertensi. American
GeriatricSociety juga menyarankan untuk menghindari penggunaan obat-obatan
seperti aspirin, dabigatran, mirtazapin, antipsikotik, serotonin-
norepinephrinereuptakeinhibitors (SNRI), selective serotonin reuptakeinhibitors
(SSRI), antidepresan trisiklik, antikonvulsi seperti carbamazepine dan
oxcarbazepin, agen kemoterapi seperti karboplatin, siklofosfamid, cisplatin,
vincristin, dan obat-obatan diuretik.6,7

Gambar 2.4 Obat-obatan yang berkaitan dengan risiko jatuh

Faktor eksternal yang mempengaruhi risiko jatuh adalah pencahayaan yang

buruk, lantai yang licin, dan alas kaki dengan ukuran yang tidak sesuai.2,6

9
 Gambar 2.5 Faktor internal dan eksternal yang berkaitan dengan risiko jatuh

3.2.2 Manifestasi Klinis

Implikasi klinis yang timbul dari gangguan keseimbangan adalah jatuh. Hal ini
juga meliputi penurunan fungsi dari sistem vestibular, visual, dan somatosensoris.
Penurunan vestibular disebabkan karena pada usia tua terjadi penurunan jumlah sel
rambut. Hal ini menyebabkan penurunan input keseimbangan yang berasal dari
pergerakan sel-sel rambut pada canalissemisirkularis di telinga. Kelenturan lensa
beserta dengan otot-otot penggerak lensa juga berkurang yang menyebabkan
kemampuan akomodasi individu usia lanjut berkurang. Hal ini mengakibatkan
keadaan presbiopia yang juga memiliki implikasi klinis terhadap gangguan
keseimbangan yang berjung pada peningkatan risiko jatuh. Katarak senilis juga
merupakan penyakit mata yang sering dialami oleh individu usia lanjut. Hal ini juga
berimplikasi terhadap penurunan inputvisual. Beberapa penyakit seperti diabetes
mellitus juga terjadi pada usia lanjut yang berefek pada kejadian neuropati.
Neuropati ini juga berkontribusi terhadap gangguan inputsomatosensoris. Semakin
bertambahnya usia, jumlah neuron juga akan mengalami penurunan yang
mengakibatkan respon terhadap inputberkurang. Sistem muskuloskeletal yang
merupakan efektor juga terpengaruh seiring peningaktan usia dengan atrofi otot
yang terjadi. Gangguan pada input, proses, dan outputakan menimbulkan gangguan
keseimbangan yang membuat individu usia lanjut sulit mengatur gerakan dan
postur agar titik gravitasi dapat ditopang oleh penampang tubuh. Gangguan
keseimbangan ini juga berimplikasi terhadap peningkatan risiko jatuh.4

10
 Sekitar 30-50% kejadian jatuh pada usia lanjut mengakibatkan cedera minor
termasuk memar, abrasi, dan laserasi, dan sekitar 10% kejadian jatuh pada usia
lanjut mengakibatkan cedera mayor seperti cedera kepaladan fraktur. Sekitar satu
persen kejadian jatuh akan mengakibatkan fraktur tulang pinggul dengan
morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan.2 Berdasarkan Centers of Disease
Contro land Prevention (CDC) jatuh adalah penyebab utama kematian terkait
cedera otak traumatik pada individu berusia 65 tahun ke atas di antara tahun 2006
dan 2010.3
Klinisi telah lama mengetahui bahwa hal yang menentukan luaran individu
jatuh bukanlah usia individu melainkan kerapuhan pasien atau frailty. Kerapuhan
merupakan penurunan physiologic reserve, yaitu suatu kemampuan organ untuk
melakukan aktivitas dibawah suatu stressor. Kerapuhan seseorang dapat dilihat
dengan frailty index. Semakin tinggi frailty index maka semakin tinggi
kemungkinan risiko jatuh dan cedera yang diakibatkan karena jatuh. Terkadang ada
individu yang berusia 70 tahun namun terlihat rapuh dan ada individu berusia 90
tahun yang belum terlihat rapuh. Terkait hal inifrailtyindex adalah prediktor yang
lebih akurat terhadap morbiditas paska jatuh daripada usia pasien atau injury
severity score. Oleh sebab itu, apabila klinis telah menetapkan bahwa individu
tertentu adalah rapuh, maka perhatian yang lebih harus diberikan kepada individu
tersebut guna mencegah jatuh sehingga mencegah morbiditas yang
ditimbulkannya.8

Gambar 2.6 Kondisi tulang yang rapuh pada geriatri

11
 Komplikasi lain yang membedakan jatuh pada individu usia lanjut dan
orang dewasa adalah kerapuhan tulang. Individu usia lanjut memiliki tulang yang
lebih rapuh dibandingkan orang dewasa maupun anak-anak karena densitas tulang
yang lebih rendah. Hal ini mengakibatkan individu usia lanjut lebih mungkin
mengalami cedera yang berat pada trauma ringan dibandingkan orang dewasa
maupun anak-anak. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penambahan vitamin
D sebagai rejimen pengobatan akan menurunkan risiko jatuh dan kejadian cedera
setelah jatuh terutama pada individu dengan defisiensi vitamin D.9,10

BAB IV
PENDEKATAN DIAGNOSTIK DAN KOMPLIKASI

4.1 Komplikasi
Salah satu morbiditas yang ditimbulkan akibat jatuh adalah fraktur. Sekitar 10%
jatuh akan menimbulkan fraktur dan 2% fraktur yang ditimbulkan adalah fraktur
tulang panggul. Diperkirakan bahwa 75% fraktur vertebra dan non-vertebra terjadi
pada individu dengan usia 65 tahun ke atas dan lebih dari 75% fraktur panggul
ditemukan pada individu dengan usia 75 tahun atau lebih.11
Fraktur adalah prediktor mortalitas jangka panjang independen. Setelah
fraktur panggul, seorang individu memiliki kesempatan 27% persen untuk

12
meninggal dalam 1 tahun setelah diagnosis. 50% orang yang mengalami fraktur
femur akan mengalami penunurunan fungsi dalam waktu 1 tahun.12 Lokasi fraktur
lain yang dapat terjadi adalah fraktur humerus proksimal, fraktur pelvis, fraktur
vertebra, fraktur radius distal, dan fraktur corpus vertebra. Selain itu fraktur di
sekitar prostese juga semakin sering terjadi pada individu usia lanjut.13

Gambar 2.7 Foto polos menunjukkan fraktur humerus proksimal sinistra pada
wanita usia 79 tahun setelah terjatuh di kamar
Setelah usia 50 tahun, risiko seumur hidup terkait fraktur panggul berkisar
dari 6% hingga 17%.14 Pada individu usia lanjut 95% fraktur panggul disebabkan
karena jatuh. Terkadang pemeriksaan radiologi tidak dapat menunjukkan gambaran
fraktur yang jelas. Hal ini mungkin dapat disebabkan karena fraktur panggul
tersembunyi atau occulthipfracutre yang terjadi 2,9-4,4%.15

Gambar 2.8 Komplikasi fraktur femur

13
 Komplikasi lainnya adalah cedera kepala. Selain menimbulkan fraktur,
kejatuhan pada individu usia lanjut bahkan dengan gaya yang ringan dapat
menimbulkan cedera kepala. Cedera kepala yang dapat terjadi antara lain adalah
perdarahan epidural, perdarahan subdural, perdarahan subaraknoid, dan perdarahan
intraserebral. Cedera kepala ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
intrakranial yang nantinya dapat menurunkan kesadaran. Dampak lebih lanjut
apabila perdarahan ini tidak tertangani adalah peningkatan volume darah yang
meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan penekanan pada pusat-pusat
pernapasan di batang otak yang dapat mengakibatkan kematian. Selain kematian,
hal ini juga dapat mengakibatkan hendaya kognitif.2

Gambar 2.9 Pemindaian CT komplikasi perdarahan intraserebral

Gambar 2.10 Pemindaian CT komplikasiperdarahansubdural

14
4.2 Pendekatan Diagnosis
4.2.1 Penilaian Risiko Jatuh
Terkait prevensi, klinisi harus mengetahui risiko seseorang tersebut jatuh. Risiko
tersebut dapat diketahui dengan menggunakan alat bantu morse falls score. Berikut
adalah poin yang dinilai dalam morse falls score.2

Gambar 2.11 Morse falls score

Risiko jatuh tinggi adalah individu dengan skor lebih dari 50, risiko jatuh rendah
dengan skor 25-50, dan tidak berisiko bila skor <25. Pada individu dengan risiko
tinggi perlu dilakukan prevensi dan intervensi.2
Selain menilai risiko dengan Morse Falls Score, CDC telah membuat
algoritma untuk skrining risiko jatuh pada individu. Berdasarkan pendekatan ini,
individu dengan risiko rendah yaitu individu tanpa riwayat jatuh atau tanpa kendala
jalan dan gangguan keseimbangan dapat memperoleh manfaat dari edukasi yang
diberikan. Edukasi pada individu risiko rendah berupa penjelasan faktor risiko
jatuh, olahraga seimbang, dan suplementasi vitamin D. Dosis vitamin D yang

15
direkomendasikan untuk konsumsi sehari-hari adalah 1000 IU kolekalsiferol per
hari.2
Penilaian risiko juga meliputi anamnesis risiko jatuh. Risiko jatuh yang
ditanya meliputi jumlah jatuh pada beberapa tahun terakhir termasuk situasi pada
saat jatuh, gejala yang ditimbulkan, lokasi trauma, aktivitas terkait jatuh, alas kaki
yang digunakan, alat bantu yang sedang digunakan, kaca mata, waktu jatuh,
kemampuan bangkit kembali setelah jatuh.5

16
Gambar 2.12 Algoritma STEADI (Stopping Eldery Accidents, Deaths, andInjury)

Dalam anamnesis juga diperlukan penilaian terhadap obat-obatan yang

dikonsumsi. Hal ini merupakan implikasi klinis dari adanya obat-obatan yang
berkaitan dengan kejatuhan yang telah di bahas di bagian faktor risiko. Jika
ditemukan adanya obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh, maka penggunaan

17
obat itu harus diberhentikan apabila sudah tidak diindikasikan dan dikurangi
dosisnya apabila obat tersebut masih diindikasikan. Terkait beberapa hal seperti
insomnia, maka edukasi terkait sleephygiene lebih diutamakan daripada
penggunaan terapi farmakologis.5
Beberapa pasien juga mengalami hipotensi postural, yaitu penurunan
tekanan darah sistolik setidaknya 20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik
setidaknya 10 mmHg dalam 3 menit setelah berdiri. Beberapa pasien akan
melaporkan kepala yang terasa ringan, pengliahtan kabur, nyeri kepala, kelelahan,
kelemahan, dan sinkop dalam satu atau beberapa menit.5

4.2.2 Pemeriksaan Fisik Terfokus

Pemeriksaan fisik terfokus terkait gangguan keseimbangan dan jatuh pada individu
usia lanjut adalah pemeriksaan gait dan keseimbangan. Pemeriksaan tersebut antara
lain adalah pemeriksaan TimedUp-and-Go (TUG), 30-second Chair StandTest, dan
the 4-Stage Balance Test.5
TUG adalah pemeriksaan yang bertujuan untuk mengatahui mobilitas
fungsional. Hal ini meliputi waktu ketika individu berdiri dari kursi dengan
sandaran tangan (dapat menggunakan alat bantu apabila sehari-hari individu
tersebut menggunakan alat bantu tersebut), berjalan 3 meter dengan kecepatan
normal, berbalik arah kembali ke kursi, dan duduk kembali. Apabila waktu yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan tes TUG lebih dari 12 detik, maka individu
tersebut memiliki risiko tinggi untuk jatuh.5

Gambar 2.13 Evaluasigait dan keseimbangan pada populasi dengan risiko jatuh
30-Second Chair StandTest adalah uji yang dilakukan untuk menilai
keseimbangan statis. Hal ini dilakukan dengan cara meminta pasien berdiri dengan

18
4 posisi dengan posisi yang semakin menantang. Posisi yang diperagakan meliputi
posisi paralel, semi-tandem, tandaam, dan berdiri dengan satu kaki.
Ketidakmampuan untuk melakukan posisi tandem (tumit kaki menyentuh ibu jari
kaki sisi lain) selama 10 detik meningkatkan risiko untuk jatuh. Selain itu,
ketidakmampuan individu untuk berdiri dengan satu kaki selama 5 detik akan
meningkatkan risiko jatuh juga. Selain penilaian di atas, penilaian kognitif individu
juga penting. Hal ini dapat dilakukan dengan uji Mini Mental ExaminationScore
(MMSE).5

Gambar 2.14 Pemeriksaan fisik terfokus

Pemeriksaan terfokus lainnya meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital,

termasuk penilaian terhadap hipotensi ortostatik, penilaian ketajaman penglihatan,
pemeriksaan fisik jantung, pemeriksaan muskuloskeletan, pemeriksaan neruologis
(pemeriksaan kognitif, sensorik, propriosepsi, tonus otot, kekuatan otok, refleks,
dan fungsi serebelum).5

4.2.3 Pemeriksaan Laboratorium

19
Pemeriksaan komprehensif laboratorium juga dapat dilakukan terkait gangguan
keseimbangan dan jatuh pada individu suia lanjut. Pemeriksaan laboratorium
tersebut meliputi pemeriksaan hormon TSH, kadar vitramin B12, darah lengkap,
kadar 25-hidroksi vitamin D, dan pemeriksaan laboratorium lainnya yang
terindikasi.5
Bone Densitometry juga dapat dilakukan untuk melihat densita tulang.
Pemeriksaan radiologi lainnya dilakukan apabila terdapat komplikasi yang muncul
dari jatuh, seperti fraktur. Pemeriksaan pemindaian CT juga dilakukan pada pasien
dengan cedera kepala (terutama pada kasus dengan penurunan kesadaran).5

4.2.4 Penilaian Lingkungan

Penilaian lingkungan biasanya dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional seperti
occupationaltherapist untuk mengidentifikasi kondisi bahaya di dalam rumah
seperti rintangan pada saat berjalan, tangga, alas kaki, alat bantu yang tidak sesuai,
pencahayaan yang kurang, dan permukaan licin. Selain menilai kondisi bahaya di
dalam rumah, kondisi bahaya di luar rumah seperti trotoar yang berlubang dan
taman yang miring.5

4.3 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gangguan keseimbangan dan jatuh pada individu usia lanjut
membutuhkan pendekatan yang komprehensif. Pendekatan tersebut meliputi
prevensi, terapi, dan rehabilitasi.2,

4.3.1 Penanganan Risiko Jatuh

4.3.1.1 Tujuan Penanganan Risiko Jatuh
Tujuan penanganan risiko jatuh meliputi penurunan kemungkinan jatuh, penurunan
risiko cedera, mempertahankan kemampuan tertinggi mobilitas, dan memastikan
tindak lanjut dari penanganan.5

4.3.1.2 Pendekatan Klinis Penanganan Risiko Jatuh

Pendekatan klinisi dan penanganan risiko jatuh meliputi kolborasi klinisi dengan
pasien dan perawat. Klinisi berkewajiban memberi tahu faktor-faktor risiko terkait

20
kejatuhan. Klinis perlu untuk mengkaji persepsi pasien dan juga keluarga pasien
terkait penyebab kejatuhan dan kemauan untuk mengurangi hal-hal yang
meningkatkan risiko jatuh. Klinisi juga perlu memberikan alternatif hal-hal yang
dapat mengurangi risiko jatuh.5
Klinisi juga perlu mendiskusikan pentingnya latihan kekuatan dan
keseimbangan. Latihan kekuatan dan keseimbangan merupakan intervensi yang
efektif dalam mengurangi kejadian jatuh dan cedera yang disebabkan oleh jatuh.
Agar efektif, latihan kekuatan dan keseimbangan perlu memfokuskan pada
perbaikan keseimbangan, latihan progresif (kesuulitan yang meningkat), dilakukan
minimal 50 jam, yaitu setara dengan 2 jam perminggu untuk 25 minggu. Jenis
laithan yang dapat dilakukan dapat berupa OtagoExcerciseatau Tai Chi.5
Klinisi juga perlu memprioritaskan intervensi terahdap faktor risiko yang
dapat dimodifikasi. Sebagai contoh, apabila faktor yang mengakibatkan
ketidakseimbangan adalah obat-obatan maka obat tersebut dapat dihentikan apabila
sudah tidak terdapat indikasi dan dapat dikurangi dosisnya apabila obat tersebut
masih teridentifikasi. Pada pasien yang diketahui memiliki katarak, maka dokter
dapat merujuknya kepada dokter spesialis mata untuk dilakukan ekstrasi katarak.5
Untuk menurunkan risiko cedera jatuh, maka kesehatan tulang dapat
ditingkatkan dengan suplementasi kalsium dan vitamin D dan menangani
osteoporosis apabila terdiagnosis. Penguatan otot-otot ekstremitas bawah dan
pengajaran terkait cara untuk bangun segera setelah jatuh dapat mencegah kedaan
tergeletak yang lama yang berkaitan dengan komplikasi medis. Pasien berisiko
tinggi wajib utnuk membawa ponsel genggam atau personal medical alert devicce
untuk menguarangi risiko tergeletak yang lama.5
Klinisi juga perlu bekerja secara interdisiplin bersama dengan ahli terapi
fisik dan ahli terapi okupasi. Ahli terapi fisik dapat menangani gangguan
keseimbangan pada individu usia lanjut dengan aktivitas statis maupun dinamis.
Hal ini dapat diperoleh dengan aktivitas fungsional seimbang seeperti dua
lattention task, meraih dan mengembalikan, serta weight shiftingi .Biasanya terapi
ini membutuhkan waktu 3 bulan.5
Klinisi juga bekerja dengan ahli terapi okupasi. Ahli terapi okupasi akan
menilai lingkungan rumah dan menilai kemampuan penglihatan dan kognitif

21
individu usia lanjut sekaligus riwayat jatuh. Ahli terapi okupasi akan membantu
individu usia lanjut untuk mengubah perilakunya agar mencegah kejadian jatuh.4
Klinisi perlu memberi perhatian khusus terhadap pasien demensia.
Demensia mampu menumpulkan gait, keseimbangan, dan pengenalan akan kondisi
bahaya. Sekitar setengah dari komunitas orang dewasa dengan demensia
mengalami kejatuhan setiap tahun. Terkait hal ini, klinisi dapat bekerjasama dengan
perawat pasien untuk memodifikasi lingkungan sekitar sehingga menurunkan risiko
jatuh. Tindak lanjut terkait hal ini dilakukan setiap tiga bulan.5

4.3.2 Penanganan Komplikasi

4.3.2.1 Penanganan Nyeri
Untuk memperbaki luaran pasien usia lanjut dengan fraktur panggul, klinis harus
mampu menangani nyeri. American AcademyofOrthopaedicSurogeon(AAOS),
memberikan rekomendasi kuat mengenai penggunaan anestesi regional untuk
penanganan fraktur panggul pada pasien usia lanjut.16 Beberapa penelitian
membandingkan antara pengobatan antinyerii.v dan oral dan penggunaan blokade
nervusfemoralis dengan hasil penurunan skor nyeri yang paling signifikan
ditemukan pada blokade nervusfemoralis. Selain itu blokade nervusfemoralis
lateral juga menunjukkan kontrol nyeri yang baik tanpa efek samping sistemik.
Bupivacain 0,5% merupakan analgesik yang digunakan untuk blokade
nervusfemoralis. Visualisasi ultrasonografi perlu digunakan untuk mengidentifikasi
nervusfermoralis. Anestesi lokal sendiri memberikan keuntungan yang lebih baik
dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan pengobatan oral ataupun
intravena.2

22
 Gambar 2.15 Visualisasi ultrasonografi untuk memandu anestesi lokal

Selain penggunaan anestesi lokal, penggunaan OAINS juga dapat

dipertimbangkan karena onsetnya cepat dan mampu menurunkan inflamasi akut.
Penggunaan OAINS sendiri perlu diperhatikan pada usia lanjut karnea mampu
menyebabkan toksisitas ginjal. Oleh karena serum kreatinin bukanlah penanda yang
dapat dipercaya pada pasien usia lanjut, creatinine clearance perlu diperiksa
sebelum memberikan OAINS. Penggunaan OAINS sendiri sebaiknya diberikan
bersama dengan misoprostol untuk mengurangi risiko perdarahan gastrointestinal.
Perlu diperhatikan bahwa penggunaan antihipertensi yang bekerja melalui
prostaglandin ginjal akan dihambat oleh pemberian OAINS. Paracetamol juga
merupakan obat analgesik pilihan utama. Namun demikian, risiko toksisitas geriatri
juga lebih tinggi dibandingkan orang dewasa.2
Penggunaan obat-obat antinyeri golongan opioid juga dihindari karena hal
ini berkaitan dengan efek yang ditimbulkannya seperti konstipasi, mual, sedasi, dan
delirium. Namun demikian pemberian agen ini cukup aman dan efek samping yang
muncul dapat dikendalikan.2

4.3.2.2 Intervensi Pembedahan

Kebanyakan pasien usia lanjut yang jatuh memerlukan pembedahan. Penanganan
nyeri paling baik untuk fraktur panggul adalah melakukan pembedahan
rekonstruksi jika diindikasikan. Penundaan operasi berkaitan dengan luaran yang
lebih buruk.2

23
 Perlu diperhatikan bahwa banyak geriatri yang mengkonsumsiantikoagulan.
Hal ini meningkatkan risiko kegawatdaruratan pada kamar operasi. Prosedur
pembedahan fraktur panggul sendiri merupakan prosedur yang banyak melibatkan
pembuluh darah besar. Konsumsi antikoagulan yang ada akan meningkatkan risiko
perdarahan dan biasanya pasien-pasien ini membutuhkan resusitasi cairan dan
transfusi darah.2

Gambar 2.16 Antidotum efek antikoagulan

Apabila terjadi efek perdarahan akibat pasien usia lanjut yang

mengkonsumsiantikoagulanwarfarin, maka penggunaan konsentrat kompleks
prothrombin dan freshfrozen plasma dapat diberikan. Penggunaan vitamin K
sendiri tidak disarankan untuk fase akut.2
Penggunaan antikoagulan baru seperti clopidogrel sendiri tidak
memeilikiantidotum. Hal yang disarankan terkait pemberian antikoagulan ini
adalah menghentikan pemebrianantikoagulan sebelum pembedahan dan jika
memungkinkan menunda operasi hingga 1 hari setelah dosis antikoagulan terakhir
diberikan.2

24
 BAB V
PEMBAHASAN KASUS

Faktor-faktor risiko jatuh pada lansia diklasifikasikan menjadi faktor intrinsik dan
faktor ekstrinsik :

1. Faktor Intrinsik
Faktor Instrinsik yang dialami pada pasien yaitu perubahan fisiologis sistem
muskuloskeletal seperti penurunan kekuatan otot, penurunan keseimbangan,
perubahan pada sistem sensoris misalnya seperti usia pasien lebih dari 75 tahun,
dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari seperti mandi, makan, tioleting,
berpakaian, dan berbelanja yang dilakukan residen dengan sendiri tanpa
pengawasan sehingga diperlukan konsetrasi yang tinggi pada pasien ketika
sedang melakukan aktivitas umtuk meminimalisir resiko jatuh. Perubahan gaya
berjalan yang dialami residen juga termasuk menjadi faktor intrinsik yang
mempengaruhi kejadian jatuh.

2. Faktor Ekstrinsik
Faktor Ekstrinsik yang terdapat pada pasien adalah lingkungan yang tidak
mendukung (berbahaya) dan adanya diagnosa sekunder. Berdasarkan tipe jatuh
yang ada menurut Morse (2009), tipe jatuh yang memungkinkan terjadi pada
pasien adalah jatuh kecelakaan (accidental fall) dan anticipated physiological
falls). Tipe Jatuh kecelakaan merupakan jatuh yang dialami lansia karena
lingkungan yang tidak aman (berbahaya). Berdasarkan hasil pengkajian
disimpulkan bahwa kondisi tempat pasien jatuh kurang aman dikarenakan
kondisi lingkungan dan juga terdapat batu yang membuat pasien tersandung,
sehingga diperlukan pengamatan terhadap lingkungan baik lingkungan tempat
tinggal ataupun lingkungan tempat pasien akan melakukan aktivitas khususnya
yang tinggal sendiri tanpa caregiver atau keluarga. Menurut Morse (2009)
kondisi lingkungan yang nyaman bagi lansia harus memenuhi kriteria lantai
yang datar, tidak licin, tidak menyilaukan, serta menggunakan tanda-tanda
peringatan bila lantai sedang dibersihkan atau dipel.

25
 BAB VI
KESIMPULAN

Gangguan keseimbangan adalah hal yang wajar terjadi pada usia lanjut dan
merupakan penyebab tesering kejatuhan pada usia lanjut. Keseimbangan sendiri
terdiri atas input dari sistem visual, sistem vestibular, dan sistem somatosensoris;
pengolahan di sistem saraf pusat; dan efektor pada sistem muskuloskeletal. Pada
individu usia lanjut terjadi penuruanan fungsi dari sistem-sistem ini sehingga
gangguan keseimbangan umum dialami pada individu usian lanjut.
Gangguan keseimbangan akan mengakibatkan individu usia lanjut rentan
terhadap kejadian jatuh. Kejadian jatuh pada individu usia lanjut berkaitan dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas beserta pula dengan penurunan fungsi.
Implikasi klinis dari gangguan keseimbangan dan kejatuhan adalah
peningkatan risiko komplikasi yang ditimbulkan. Komplikasi yang ditimbulkan
adalah fraktur dengan fraktur panggul sebagai kontributor utama morbiditas dan
mortalitas. Selain fraktur, cedera kepala juga merupakan komplikasi dari kejadian
jatuh pada individu usia lanjut.
Penatalaksanaan gangguan keseimbangan dan jatuh pada individu usia
lanjut meliputi penilaian risiko, pemeriksaan fisik terfokus, pemeriksaan
penunjang, penanganan risiko jatuh, dan penanganan komplikasi meliputi
penanganan nyeri, pembedahan, dan penanganan perdarahan yang ditimbulkan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Halter J, Ouslander J, Studenski S, High K, Asthana S, Supiano M et al.

Hazzard's geriatric medicine and gerontology. 7th ed. New York: McGraw-Hill
Professional Publishing; 2016.
2. Michel J, Beattie B, Martin F, Walston J. Oxford textbook of geriatric
medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2017.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury prevention & control:
traumatic brain injury & concussion. TBI: get the facts. Updated: September
20, 2016. Available at:
http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html.
4. Iwasaki S, Yamasoba T. Dizziness and Imbalance in the Elderly: Age-related
Decline in the Vestibular System. Aging and Disease. 2015;6(1):38.
5. Phelan E, Mahoney J, Voit J, Stevens J. Assessment and Management of Fall
Risk in Primary Care Settings. Medical Clinics of North America.
2015;99(2):281-293.
6. Rosen T, Mack KA, Noonan RK. Slipping and tripping: fall injuries in adults
associated with rugs and carpets. J Inj Violence Res. 2013 Jan;5(1):61-9.
PMID: 22868399
7. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.
American Geriatrics Society 2015 updated Beers criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015
Nov;63(11):2227-46. PMID: 26446832
8. Joseph B, Pandit V, Zangbar B, et al. Validating trauma-specific frailty index
for geriatric trauma patients: a prospective analysis. J Am Coll Surg. 2014
Jul;219(1):10-17.e1. PMID: 24952434
9. Annweiler C, Beauchet O. Questioning vitamin D status of elderly fallers and
nonfallers: a meta-analysis to address a 'forgotten step.' J Intern Med. 2015
Jan;277(1):16-44. PMID: 24697944
10. Pilz S, Gaksch M, Hartaigh BO, Tomaschitz A, Marz W. Vitamin D in
preventive medicine. Anticancer Res. 2015 Feb;35(2):1161-70. PMID:
25667507

27
11. Blain H, Masud T, Dargent-Molina P, et al, for the EUGMS Falls and Fracture
Interest Group; European Society for Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), Osteoporosis Research and
Information Group (GRIO), and International Osteoporosis Foundation (IOF).
A comprehensive fracture prevention strategy in older adults: The European
Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) statement. J Nutr Health Aging.
2016;20(6):647-52. PMID: 27273355
12. Carneiro MB, Alves DP, Mercadante MT. Physical therapy in the postoperative
of proximal femur fracture in elderly. Literature review. ActaOrtop Bras. 2013
May;21(3):175-8. PMID: 24453665
13. Yasen AT, Haddad FS. Periprosthetic fractures: bespoke solutions. Bone Joint
J. 2014 Nov;96-B(11 supple A):48-55. PMID: 25381408
14. Annweiler C, Beauchet O. Questioning vitamin D status of elderly fallers and
nonfallers: a meta-analysis to address a 'forgotten step.' J Intern Med. 2015
Jan;277(1):16-44. PMID: 24697944
15. Centers for Disease Control and Prevention. Home and recreational safety. Hip
fractures among older adults. Updated: September 20, 2016. Available at:
http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/adulthipfx.html.
16. Roberts KC, Brox W. AAOS clinical practice guideline: management of hip
fractures in the elderly. J Am AcadOrthop Surg. 2015 Feb;23(2):138-40.
PMID: 25624366

28