Hodgkin’s Lymphoma (HL)

- HL adalah bentuk keganasan limfoma yang secara morfologi dikarakteristikan dengan

adanya sel raksasa neoplastik khusus yang disebut Reed-Sternberg cells yang
menginduksi akumulasi limfosit reaktif, histiosit (makrofag), dan granulosit.
- HL biasanya timbul pada single node atau chain of nodes dan pertama kali menyebar
pada nodus yang bersebelahan.
- Pada kebanyakan kasus, neoplastic Reed-Sternberg cells merupakan derivat dari
germinal center atau post-germinal center B-cells.
- HL merupakan 0,7% keganasan yang terjadi ti Amerika Serikat
- Insidensinya berpola bimodal: puncaknya pada usia 15 – 35 tahun dan >50 tahun; lebih
sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita; orang kulit putih > orang kulit hitam.
Etiologi dan patogenesis. Etiologinya diduga virus: RNA tumor viruses and Epstein-Barr
virus, cytomegalovirus dan herpes virus
Mekanisme terjadi limfoma belum jelas, namun diduga:
A preceding state of immunisuppression
↓
An abnormal immune response to an EBV infection
↓
Genetic errors in the immunoregulatory cells
(T and B lymphocyte)
↓
Development of Hodgkin’s lymphoma
- beberapa karakteristik HL dapat dijelaskan dengan ekspresi sitokin dan hematopoietic
growth factors oleh sel-sel kanker
- sel yang sudah bertransformasi inimensekresikan dan melepaskan sitokin (IL-1, IL-2, IL-
5, IL-6, TNF-B, interferon γ, granulosit colony stimulating factor/G-CSF, dan tumor
growth factor β) menimbulkan reaksi lokal dan sistemik.
- Produksi dan sekresi sitokin berhubungan dengan T-cell transcription fators (TF) yang
juga bekerja pada complex autocrin dan paracrin loop menstimulasi sel stroma malignan
dan non-malignan.
- Pembesaran nodus tanpa nyeri biasanya menjadi awal keluhan pasien. Pola
penyebarannya mudah dikenali yakni: nodal disease  splenic disease hepatic disease
 marrow involvement and extranodal disease; sehingga dapat diterapi dengan mudah.
 - Tempat nodus limfatikus yang sering terlibat: aksila, servikal, supraklavikula,
retroperitoneal, dan inguinal.

Klasifikasi dan staging

Klasifikasi berdasarkan salient immunophenotyping dan gejala-gejala klinis adalah:
Subtype Morphology and Immunophenotype
Nodular sclerosis Frequent lacunar cells and occasional
diagnostic RS cells; background
infiltrate composed of T lymphocytes,
eosinophils, macrophages, and plasma
cells; fibrous bands dividing cellular
areas into nodules. RS cells CD15+,
CD30+.
Mixed cellularity Frequent mononuclear and diagnostic
RS cells; background infiltrate rich in
T lymphocytes, eosinophils,
macrophages, plasma cells. RS cells
CD15+, CD30+.
Lymphocyte Frequent L+H (popcorn cell) variants
predominance in a background of follicular dendritic
cells and reactive B cells. RS cells
CD20+, CD15-, CD30-.
Lymphocyte depletion Rare and somewhat controversial,
with frequent RS or RS cells. Most
cases prove to be large cell lymphoma.
CD15+, CD30+.
Clinical Features
Stage 1 or 2 disease most
common. Frequent
mediastinal involvement.
Females affected more than
males, most patients young
adults.
More than 50% present as
stage 3 or 4 disease. Males
affected more than females.
Biphasic incidence, peaking
in young adults and again in
adults>55.
Young males with cervical or
axillary lymphadenopathy.
Mediastinal disease
uncommon.
Older male patients with
disseminated disease. Also
seen in HIV patients and
developing countries.

Hodgkin disease tipe nodular sclerosis. A low power view shows well-defined bands of pink,
acellular collagen that have subdivided the tumor cells and associated reactive infiltrate into
nodules.
Hodgkin disease, mixed cellularity type. A diagnostic,binucleated RS is surrounded by
multiple cell types, including eosinophils (bright red cytoplasm), lymphocytes, and
histiocytes.

Hodgkin disease, lymphocyte predominance type. Numerous mature-looking sorround

scattered, large, pale-staining L + H variants (“popcorn” cells).

Sedangkan staging digolongkan berdasarkan Ann Arbor staging for Hodgkin lymphoma.
Stage Criteria
I Satu daerah nodus tunggal atau lokasi ekstranodus
tunggal (IE)
II Dua atau lebih daerah nodus atau lokasi
ekstranodus dengan keterlibatan nodus regional
(IIE) pada satu sisi diafragma
III Pembesaran limfatik pada kedua sisi diafragma
IV Keterlibatan hati atau sumsum tulang atau
keterlibatan yang luas pada daerah ekstralimfatik
Keterangan tambahan:
“A” menandakan tidak adanya keringat malam, > 10% penurunan berat badan atau
demam dan “B” menandakan adanya atau lebih dari gejala-gejala tersebut.
WHO Classification Hodgkin’s Lymphoma
Frequency

Nodular lymphocyte-predominant 5%

Classic Hodgkin’s Lymphoma:

60 % - 80 %
- Nodular Sclerosis.
5%
- Lymphocytes-rich 15 % - 30 %
- Mixed Cellularity <1%
- Lymphocyte Depletion

Clinical Feature
- Pasien terlihat dengan complaint nonpainfull lymphnode swelling.
- Pasien younger dengan stage I atau II (Ann Arbor Staging) bebas dari manifestasi systemic.
- Pasien dengan stage III atau IV, atau mixed cellularity / lymphocyte depletion subtype, beberapa
memiliki manifestasi systemic. Contoh; night sweats dan weight loss.
- Lymphocytes-Predominance Hodgkin’s Lymphoma; male predominance, biasanya pada younger
patients, terlokalisasi dan terlihat pada satu peripheral node / kelompok node.
- Nodular Sclerosis Hodgkin’s Lymphoma; female predominance, diasosiasikan dengan cervical,
scalene, atau supraclavicular adenopathy.
- Massa pada anterior mediastinal dideteksi demgam chest X-Ray.

Gambaran klinis Hodgkin disease

1. Tidak sakit, lymphadenophaty non-tenderness (tidak nyeri): paling sering daerah
cerival dan axillary, jarang ditemukan pada daerah mediastinal (10%)
2. Adanya gejala respiratory (kasa pada mediastinum → obstruksi vena cava superior),
gatal
3. Gejala penyerta :
a. Kehilangan berat badan
b. Berkeringat
c. High swinging “Pel Ebstein” fever
d. Alcohol induced pain
Pengobatan untuk Hodgkin disease tergantung dari derajat keparahannya untuk stage I dan II
(Ann Harbor’s classification) dengan radiotherapy kemungkinan sembuhnya 75%-95%.
Staging lainnya harus menjalani terapi kombinasi dengan chemitherapy dengan derajat
kesembuhan 50%-65%.

Evaluasi staging
Staging dapat dilakukan dengan:
- Pemeriksaan fisik yang teliti dan beberapa prosedur investigatif (CT abdomen dan pelvis,
radiografi torak, biopsi sum-sum tulang)
- Jika sulit memastikan maka dapat dilakukan laparotomi (observasi secara langsung nodus
limfatikus pada intraabdominal dan dapat pula berfungsi dalam pengangkatan spleen)
- Adanya constitusional symptoms (demam, keringat malam, dan turun berat badan)

Reed-Sternberg cell
- Merupakan ciri penentu adanya HL.
- Selnya besar dengan diameter 15 – 45 μm dan memiliki multipel nuklei serta single
nukleus dengan multipel nuclear lobes, masing-masing dengan large inclusion-like
nucleolus kira-kira sebesar limfosit kecil (berdiameter 5 – 7 μm) dan memiliki banyak
sitoplasma.
- Terdapat beberapa variasi sel RS:
a. Mononuclear variants: hanya mengandung satu nukleus bulat atau bolong
dengan inklusi nukleolus yang besar.
b. Lacunar cells: terlihat pada tipe nodular sclerosis, memiliki lipatan yang lebih
halus atau multilobul nuklei yang dikelilingi sitoplasma pucat yang banyak.
Biasanya rusak saat pemotongan, meninggalkan bekas nukleus pada lubang
kosongnya (lacuna).
c. Lymphohistiocytic variants (L + H) dengan polyploid nuclei mirip popcorn,
nukleoli tidak jelas dan banyak sitoplasma, spesifik pada subtipe lymphocyte
predominance
- Untuk mendiagnosis HL, sel ini harus muncul dengan latar sel-sel inflamasi nonspesifik
(limfosit, sel sitoplasma, eosinofil).

Treatment & Prognosis

- Dengan radiation, chemotherapy, atau kombinasi dari keduanya.
- Selection therapy secara langsung oleh hasil dari staging evaluation pada specific histologic
subtype.
- Appropriate therapy:
o 10 tahun survival untuk stage I & II Hodgkin’s Lymphoma > 80 %.
o 10 tahun survival untuk stage III & IV Hodgkin’s Lymphoma membaik dengan
aggressive chemotherapy 70 %.
- Long term survivors chemotherapy & radiotherapy memiliki peningkatan resiko dari
perkembangna 2nd cancers (myelodysplastic syndromes, acute myelogenous leukemia. dan lung
cancer).
- Non-Neoplastic complications pada radiotherapy termasuk pulmonary fibrosis & accelerated
atherosclerosis.
Komplikasi kronis dari penyakit
1. Infertilitas
2. Radiation pneumonitis
3. Pulmonary fibrosis
4. Secondary cancer meliputi AML