LAMPIRAN II : CONTOH SURAT LAMARAN SELEKSI CPNS (TULISAN TANGAN)

KENDARI, NOVEMBER 2019

KEPADA YTH :
WALIKOTA KENDARI
DI -
KENDARI
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : FITRIYANI S
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : SOPPENG
TANGGAL LAHIR : 02 APRIL 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AG AM A : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
ALAM AT : JL.PATIMURA KEL.WATULONDO KEC.PUUWATU
NOMOR TELPON / HP : 082272704761

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA KENDARI
TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN ……………………...

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2019;

2. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA
KENDARI DI KENDARI DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
3. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG
MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
4. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/ KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/ AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPI;
5. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN/HASIL SCAN AKREDITASI PERGURUAN TINGGI
DAN PROGRAM STUDI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/
KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/
AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPI;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN
SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA KENDARI, YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000,-
;
7. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 4
LEMBAR DAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KOTA KENDARI
TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
6000
……………………
LAMPIRAN III : CONTOH SURAT PERNYATAAN (DIKETIK KOMPUTER)

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NOMOR KTP DAN KK :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/HP :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA SEBELUM MEMILIKI MASA

KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
KENDARI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN

MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH KOTA KENDARI, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN
SAYA INI TIDAK BENAR.

KENDARI, NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
6000

(…………………………......)
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

N AM A :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP & KK :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
AG AM A :
ALAM AT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA/BUMN/BUMD);
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA PENGADAAN CPNS DAERAH
KOTA KENDARI TAHUN ANGGARAN 2019 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KOTA KENDARI TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KOTA KENDARI.

KENDARI, NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
6000

(…………………………......)