Dept/ Sub.

Dept :

Tabel Asesmen Resiko Unit

Tgl
:
:
Halaman :

Severity/ Dampak (D) Probability/Peluang (P) Tingkat Resiko = Band Resiko

No Identifikasi Resiko Severity x Prob
Ranking

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1
2
3
 RS "ABC"
Tabel Asesmen Insiden

No Unit / Instalasi / Ruangan Insiden

INSTALASI GAWAT DARURAT
1
2
3

INSTALASI RAWAT JALAN

 Jenis Insiden Jumlah Kejadian
(KTD/KTC/KNC/KPC)
 REGISTER RESIKO RSIA FAMILY TAHUN 2018

DAMPAK FREKUENSI
SKOR RANKING
NO KATEGORI RESIKO Sgt
Ringan Sedang Berat Sgt Berat
Sgt
Jarang Kadang Sering
Sgt RISIKO RISIKO (utk PENGENDA PIC
Tindakan) LIAN RISIKO
Ringan Jarang Sering

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25
I PELAYANAN (Patient care – related risk)
Pasien tidak memahami fungsi /cara pemakaian 4 3 12
1 obat
Pasien RJ salah menggunakan obat (overuse / 3 3 9
2 underuse)
3 Duplikasi obat 3 2 6
4 Interaksi obat 2 2 4
5 Kegagalan terapi 1 1 1
6 efek samping obat 3 3 9
7 Pasien sulit menelan/minum obat 1 2 2
8 Cara pemakaian obat yang salah 3 2 6
Kesulitan komunikasi dengan pasien (kendala 3 2 6
9 bahasa/pemahaman)
10 Kesalahan / ketidakjelasan isi resep 4 4 16
11 Kesalahan indikasi obat dalam resep 2 2 4
Indikasi yang dirasakan tidak mendapatkan 2 2 4
12 terapi / obat
13 Dosis obat terlalu kecil atau terlalu besar 2 2 4
Pasien tidak mendapatkan obat yang sudah
4 3 12
14 diresepkan
15 Pengobatan tanpa indikasi 1 2 2
16 Salah pasien / identitas pasien 4 3 12
17 Salah rute pemakaian obat 3 3 9
18 Salah pemberian obat 4 16
19 Salah cara penyimpanan obat 2 2 4
20
21
 REGISTER RESIKO RSIA FAMILY TAHUN 2018

DAMPAK FREKUENSI
SKOR RANKING
NO KATEGORI RESIKO Sgt
Ringan Sedang Berat Sgt Berat
Sgt
Jarang Kadang Sering
Sgt RISIKO RISIKO (utk PENGENDA PIC
Tindakan) LIAN RISIKO
Ringan Jarang Sering

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25

II ASET (Property-related risk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 REGISTER RESIKO RSIA FAMILY TAHUN 2018

DAMPAK FREKUENSI
SKOR RANKING
NO KATEGORI RESIKO Sgt
Ringan Sedang Berat Sgt Berat
Sgt
Jarang Kadang Sering
Sgt RISIKO RISIKO (utk PENGENDA PIC
Tindakan) LIAN RISIKO
Ringan Jarang Sering

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25

III MEDIS (Medical staff-related risk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV KARYAWAN (Employe-related risk)

1
2
3
4
5
6
7
 REGISTER RESIKO RSIA FAMILY TAHUN 2018

DAMPAK FREKUENSI
SKOR RANKING
NO KATEGORI RESIKO Sgt
Ringan Sedang Berat Sgt Berat
Sgt
Jarang Kadang Sering
Sgt RISIKO RISIKO (utk PENGENDA PIC
Tindakan) LIAN RISIKO
Ringan Jarang Sering

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25

8
9
10
 REGISTER RESIKO RSIA FAMILY TAHUN 2018

DAMPAK FREKUENSI
SKOR RANKING
NO KATEGORI RESIKO Sgt
Ringan Sedang Berat Sgt Berat
Sgt
Jarang Kadang Sering
Sgt RISIKO RISIKO (utk PENGENDA PIC
Tindakan) LIAN RISIKO
Ringan Jarang Sering

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25

V KEUANGAN (Financial Risk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Jl. Pluit Mas I Blok A No. 2A - 5A
Telp. : ( 021 ) 669 5066, 669 4990 RISK REGISTER RSIA FAMILY TAHUN 2018
( Hunting )
Fax : ( 021 ) 6615563
Jakarta Utara – 14450

Band
KATEGORI RISIKO RISK NUMBER
Risiko
Probability Risk Skor (S
NO IDENTIFIKASI RESIKO (Patient Care-Related Risk, Severity (S) Peringkat
Property-Related Risk, Medical
(P) x P) (Merah, Efek / Dampak
Kuning,
Resiko
Staff-Related Risk, Employee- Hijau, Biru)
Related Risk, Financial Risk) 1-5 1-5 1 - 25

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
Bidang
Unit / Ruang
Tgl
Halaman

TINDAKAN
Risk Owner /
PIC
Pencegahan - Mitigasi
Lokasi RESIKO SEBAB RESIKO

(1) (2) (3)

 IDENTIFIKASI RISIKO

DAMPAK RISK NUMBER Peringkat

Resiko
Probability Risk Skor (S
Severity (S)
(P) x P)

(4) (5) (6) (7) = (5)*(6) (8)

Bidang
Unit / Ruang
Tgl
Halaman

EVALUASI RISIKO
PENGELOLAAN RISIKO Biaya (Rp)
Risk Owner / RISIKO SISA
PIC
Probability
Pencegahan - Mitigasi Severity (S)
(P)

(9) (10) (11) (12)

VALUASI RISIKO

RISIKO SISA

Risk Skor (S x P)

(13)=(11)*(12)
 REGISTER RESIKO RSIA FAMILY TAHUN

DAMPAK FREKUENSI
DAMPAK FREKUENSI
NO KATEGORI RESIKO Sgt Sgt
Ringan Sedang Berat Sgt Berat Jarang
Ringan Jarang

1 2 3 4 5 1 2
I PELAYANAN (Patient care – related risk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II ASET (Property-related risk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
III MEDIS (Medical staff-related risk)

1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
IV KARYAWAN (Employe-related risk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V KEUANGAN (Financial Risk)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Bidang :
SIA FAMILY TAHUN 2018 Unit / Ruang :
Tgl :
Halaman :

FREKUENSI PENGONTROLAN (x Risiko)

FREKUENSI SKOR RANKING
Sgt
RISIKO Agak Agak RISIKO (utk
Kadang Sering Sulit Mudah Tindakan)
Sering Sulit Mudah

3 4 5 1 – 25 1 2 3 4