BAB I

PENDAHULUAN

Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang
paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Salah satu penyebab
kematian perinatal adalah malpresentasi, termasuk di antaranya adalah kelainan presentasi
bokong, kejadian hipoksia, dan trauma lahir pada perinatal yang sering ditemui pada kasus
persalinan dengan malpresentasi yaitu pada presentasi bokong.
Presentasi bokong atau sering dikenal dengan letak sungsang merupakan keadaan
dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri. Persalinan dengan presentasi bokong menyebabkan kematian perinatal
langsung sebesar 4-5 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi kepala. Sebab kematian
perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan
penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan di
dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha
untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya
persalinan.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, di antaranya
paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan
dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding
pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian
presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit. Hal ini dikarenakan fiksasi kepala
janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul.

1
 BAB II
TINJAUAN KASUS

2.1 Definisi
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong
berada di bagian bawah kavum uteri.

2.2 Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif
lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang.
Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan aterm,
kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang
kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau
mendekati aterm.
Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi
uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion, oligohidramnion,
hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor
dalam panggul juga pada plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri.
Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi
letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal. Lebih dari 50 % kasus
tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang. Ada beberapa situasi
akan mendapatkan kemungkinan untuk terjadinya letak sungsang:
a) Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk bergerak secara bebas
didalam uterus.
b) Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian atas uterus
sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit.
c) Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari uterus.
d) Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)
e) Multiparitas
f) Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.
g) Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan
pintu atas panggul

2.3 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
2
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada
dalam posisi sungsang saat usia kehamilan aterm.

2.4 Klasifikasi
Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain6:
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah pada sendi paha
dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut lebih banyak
dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau kedua sendi paha
tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong,
sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir, terdiri dari:
 Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)
 Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)
 Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
 Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500 gram,
yaitu:
1. 40% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 50% adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500 gram,
yaitu:
1. 65% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 25% adalah Footling Breech

3
 Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator (“fetal point of reference to the maternal pelvis”) sedangkan stasiun janin pada
presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

2.5 Tanda Dan Gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan
pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari
riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I di
fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung di
satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV teraba bokong di bagian bawah
uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah
kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin
pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus 6,7.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus
berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong
vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat
diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan
pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan
lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong

4
dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka
karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan
jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada
hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di
samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba
satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan
prosesus untuk diagnosis posisi.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga
harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M R I
( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta,
menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk
menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan
adanya kelainan bawaan anak 6,7.

2.7 Diagnosis
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan.

1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian
atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan
mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.

2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6:
a. Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian
fundus uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil
berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum
terjadi.
b. Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas

5
 umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar
di bawah umbilikus.

3. Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber ossis ischii,
anus5.

4. Pemeriksaan Penunjang
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau MRI5.

2.8 Diagnosis Banding

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan
dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan
kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan
didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan
tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk
segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan6,7.
2.10 Penatalaksanaan
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,
kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

Gambar 2 . Knee Chest Position

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar
janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar
6
sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah
berkurang.

Gambar 3. Versi Luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan
denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan
versi luar: panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar,
plasenta previa 6,7 . Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%).
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:
narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan
digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada
versi luar 7.

2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama
hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio,
seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan
pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada
hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong6,7. Syarat persalinan pervaginam pada
letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri,
klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan
indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga
tahap yaitu:
7
A. Persalinan bokong
1) Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
2) Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam
sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
3) Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
4) Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan s ebagai hipomoklion.
5) Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
6) Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
7) Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

B. Persalinan bahu
1) Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
2) Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
3) Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan
bertindak sebagai hipomoklion.
4) Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
5) Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh
bahu janin lahir.
6) Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
7) Bahu melakukan putaran paksi dalam.

C. Persalinan kepala janin

1) Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu
berada dibagian posterior.
2) Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh
simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai
hipomiklion.
3) Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka
seluruhnya.
4) Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi
dapat lahir.
5) Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir
dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti

8
 biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).

2.11 Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara
pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan
tampak pada waktu persalinan maupun di kemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa
semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominam. Beberapa kriteria
yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong harus dilahirkan secara
perabdominam, antara lain:
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Taksiran berat janin besar > 3500 g
5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
6. Prematuritas

Gambar 10. Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

2.12 Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
a. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
b. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
c. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

9
a. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat
vital intra-abdominal.
b. Infeksi karena manipulasi
c. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-
alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),
asfiksisa sampai lahir mati 6,7.

10
 BAB IV
KESIMPULAN

Presentasi bokong (letak sungsang) merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus
uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
Ada beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan untuk terjadinya letak sungsang,
yaitu kelahiran prematur, plasenta terletak di daerah fundus, bentuk irreguler dari uterus ibu,
atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari uterus, fetus yang berjumlah lebih dari
satu (seperti kembar), multiparitas, terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion, kelainan
bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas
panggul.
Klasifikasi presentasi kepala, meliputi presentasi bokong murni (Frank Breech),
presentasi bokong lengkap (Complete Breech), presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete
Breech) yang terdiri dari kedua kaki terletak di bawah, hanya satu kaki terletak di bawah,
kedua lutut terletak paling rendah, hanya satu lutut terletak paling rendah.
Diagnosis presentasi bokong dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan abdomen
dimana pada palpasi dengan perasat Leopold, auskultasi, pemeriksaan dalam, dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan ultrasonografik atau MRI.
Penatalaksanaan presentasi bokong dalam kehamilan (umur kehamilan 28-30
minggu) adalah mencari kausa dari letak sungsang yakni dengan USG; seperti
plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada
kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar

11
12