No registrasi :

Hari/tanggal : Rabu/15 maret 2013

Waktu pengkajian : 15.00 WIB
Namapengkaji :Intan Aulia
A. BIODATA
Nama ibu : Ny.S Nama suami : Tn. K
Umur : 23th Umur : 25th
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : STM
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Babakan siliwangi Alamat : Babakan siliwangi
Gol darah :B Gol darah :B
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Kunjungan :Ibu mengatakan hamil 32 minggu keluar air sejak pukul 21:00
2. Riwayat Menstruasi
Menarche :Haid pertama umur 13 tahun
Siklus : Ibu mengatakan siklus haidnya 27-28 hari
Lamanya : Ibu mengatakan lamanya 6-7 hari
Dismenorhoe : tidak ada
Kelainan : tidak ada
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
GPA : G1P0A0
HPHT : 13 juli 2012
Imunisasi TT : Ibu mengatakan pernah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
saat kehamilan 4-5 bulan
Obat yang di konsumsi : ibu mengatakan sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan
Penyulit dalam kehamilan ini: tidak ada
Oedema pada wajah dan tangan : tidak ada
 Sakit kepala lebih dari biasa : tidak ada
Gangguan penglihatan : tidak ada
Mual muntah berlebih : tidak ada
Nyeri abdomen : tidak ada
Perdarahan pervagina : tidak ada
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Persalinan anak

ke
Tgl/thn Tempat Usia jenis penolong Penyulit Jk BB TB Keadaan
kehamilan kehamilan
1 Hamil saat ini

6. Riwayat Ginekologi
Penyakit reproduksi : ibu mengatakan tidak memiliki penyakit reproduksi seperti miom
Kista,dan HIV/AIDS
Kelainan : tidak ada
7. Riwayat penyakit sekarang
Penyakit yang dialami : Ibu mengeluarkan cairan dari jalan lahir berwarna jernih dan bau
amis sejak tanggal 15 maret 2013
8. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit turunan : tidak ada
9. Riwayat seksual
Frekuensi : 2 kali/minggu
Keluhan : tidak ada
10. Riwayat pernikahan
Usia menikah : 23 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun

11. Riwayat kontrasepsi

Jenis kb : ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
 Lama pemakaian : belum pernah
Keluhan : tidak ada
12. Riwayat psikososisal
Dukungan suami : suami mendukung dan mengharapkan kehamilan ini
Dukungan keluarga : keluarga mendukung dan mengharapkan kehamilan ini
Masalah : tidak ada
13. Riwayat nutrisi
Makan :2-3x/hari ibu tidak enak makan sejak hamil
Minum : 8 gelas/hari
Pantangan : tidak ada
14. Riwayat aktivitas
Pola tidur : teratur
Pola istirahat : teratur
Keluhan : tidak ada
15. Riwayat eliminasi
BAB : 1-2x/hari
BAK : 8 kali/hari
Keluhan : tidak ada
16. Riwayat penggunaan obat-obatan dan Bahan lain kebiasaan hidup sehat
Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan,ibu selalu hidup sehat
C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 28x/menit
Suhu : 36,5 ◦C
Lila :24 cm
3. Antroprometri
BB sekarang : 55 kg
BB sebelum hamil : 45 kg
Kenaikan BB : 10 kg
TB : 156 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : simestris
Rambut : hitam,tidak berketombe,tidak ada lesi
Muka : simestris,tidak ada oedema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Telinga : tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : tidak ada penumpukan kotoran
Mulut : bersih,bibir tidak pecah-pecah
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening
b. Dada
Bentuk : simestris
Paru-paru : tidak ada bunyi tambahan
Jantung : bunyi reguler
c. Payudara
Bentuk : simetris ,tidak ada benjolan
Puting susu : puting menonjol
Pengeluaran : Kolostrum sudah keluar
Kelainan : tidak ada
d. Ekstremitas atas
Bentuk : simetris
Kelainan : tidak ada kelainan
e. Abdomen
Bentuk : Memanjang
Bekas luka operasi : tidak ada bekas luka operasi
Linea nigra : ada linea nigra
TFU : 3 jari dibawah px
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px,teraba bulat,lunak,tidak
melenting(bokong)
Leopold II :Kiri:teraba tahanan memanjang seperti papan (punggung)
Kanan:teraba bagiang-bagian kecil janin
Leopold III : Teraba bulat,keras,melenting
Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk PAP(konvergen)
DJJ : 142x/menit
TFU :28
TBBJ : (28-12)x155=2480 gram
Ekstremitas bawah
Bentuk : simetris
Kelainan : tidak ada
Reflek patella : Kiri/kanan.(+)/(+)
f. Anogenitalia
 Vulva dan vagina
 Tidak ada varises
 Tidak ada luka
  Tidak ada kemerahan
 Tidak ada nyeri
 Cairan ketuban mmerembes,warna jernih,bau amis khas air ketuban

D. ANALISA

a. Diagnosa: G1P0A0 umur kehamilan 32 minggu dengan ketuban pecah dini janin
tunggal hidup.
b. Masalah potensial : terjadi infeksi pada bayi
c. kebutuhan segera:rujuk dan kolaborasi dengan dokter

E. PENATALAKASANAAN

a. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

Evaluasi:Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan
b. Melakukan kolaborasi dengan dokter
Evaluasi:Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
c. Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi
Evaluasi:Ibu mengerti dengan penjelasan bidan