KUISIONER PENELITIAN

Nama :
Usia :
Alamt:

Suku :

PENGETAHUAN

No Pernyataan Sangat setuju Kurang Tidak

setuju setuju setuju
1 Penyebab gigi berlubang adalah sisa makanan yang tidak
dibersihkan
2 Kesehatan gigi dan mulut mempengaruhi kondisi
kesehatan secara umum
3 Menyikat gigi dua kali sehari, pagi setelah sarapan dan
malam sebelum tidur
4 Gigi berlubang dapat ditularkan oleh orang lain
5 Gigi ditambal ketika gigi berlubang dan menimbulkan
rasa sakit

SIKAP

No Pernyataan Sangat Setuju Kurang Tidak

setuju setuju setuju

1 Gigi berlubang akan sembuh sendiri tanpa

ditambal

2 Kesehatan gigi dan mulut mempengaruhi kondisi

kesehatan secara umum

3 Gigi berlubang disebabkan konsumsi gula yang

berlebihan

4 Kekurangan vitamin dapat mempengaruhi kondisi

gusi

5 Normalnya gusi memang mudah berdarah saat

menyikat gigi
TINDAKAN

No Pernyataan Sangat Setuju Kurang Tidak

setuju setuju setuju

1 Membersihkan gigi dengan menggunakan sikat

dan pasta gigi

2 Menyikat gigi dua kali dalam sehari

3 Menyikat gigi setelah makan pagi dan sebelum

tidur malam

4 Memakan cemilan 2-3 kali sehari

5 Mengunjungi dokter gigi 6 bulan sekali