PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TERANGUN
Jln. Reje Jabo – Terangun, Desa Terangun, Kode Pos 24656
Telp. 082360702293, Email : puskesmasterangun018@gmail.com

NOMOR : 800/ /PKM-TRG/IX/ 2019

NOMOR : 445/ /PKM-DG/IX/ 2019

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS PERAWATAN TERANGUN
DENGAN
PUSKESMAS DABUN GELANG

TENTANG
PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

Pada hari ini, Selasa Tanggal Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. dr. ANDY SAPUTRA

Selaku Kepala Puskesmas Perwatan Terangun berkedudukan dan
berkantor di Puskesmas Perawatan Terangun, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya yang sah bertindak untuk dan atas nama mewakili
Puskesmas Perawatan Terangun selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. dr. NOVITA WAHYUNI

Selaku Kepala Puskesmas Dabun Gelang berkedudukan dan berkantor di
Puskesmas Dabun Gelang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya yang
sah bertindak untuk dan atas nama mewakili Puskesmas Dabun Gelang
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut para pihak dan masing-masing di sebut Pihak Sepakat untuk
menandatangani perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFENISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Perawatan Terangun
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kepala Puskesmas Dabun Gelang
3. Para pihak bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengolahan limbah padat medis Puskesmas Perawatan Terangun di tempat
Pengolahan Limbah Padat Medis Puskesmas Dabun Gelang.

Selanjutnya para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan
syarat dan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

1
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengolahan limbah padat

medis dari Puskesmas Perawatan Terangun yang belum mempunyai Incinerator,
yang dilakukan di Puskesmas Dabun Gelang yang sudah mempunyai
Incenerator, agar limbah padat medis Puskesmas Perawatan Terangun tidak
mencemari Lingkungan.

PASAL 3
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini dengan :

1. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pengembangan kesehatan di
suatu wilayah kerja.
2. Limbah padat medis adalah limbah padat yang terdiri dari limbah
infeksius, limbah patologi, limbah benda tajam, limnbah farmasi, limbah
sitotoksi, limbah kimiawi, limbah radio aktif, limbah container bertekanan,
dan limbah dengan kandungan logam berat tinggi.
3. Incinerator adalah proses pengolahan melalui pembakaran suhu tinggi
pada kondisi terkendali untuk mengoksidasi karbon dan hidrogen.

PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan izin untuk pinjam pakai oleh PIHAK KEDUA
dalam perjanjian ini adalah, meliputi :
1. Incinerator
2. Bahan bakar
3. Tenaga Teknisi Incinerator.

PASAL 5
PROSEDUR

1. Prosedur penerimaan limbah padat medis :

1) PIHAK KEDUA akan menerima dan memberikan izin pinjam pakai
kepada PIHAK PERTAMA
2) Limbah padat medis yang diterima PIHAK KEDUA harus sudah di
kemas dalam Safety Box
3) Limbah padat medis harus diantar oleh PIHAK PERTAMA ke Puskesmas
Dabun Gelang yang sebelumnya sudah diberitahukan terlebih dahulu
4) Limbah padat medis tajam harus dipisahkan dengan limbah padat
medis yang tidak tajam.
5) PIHAK KEDUA hanya menerima limbah padat medis.

2
2. PIHAK KEDUA menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat
medis PIHAK PERTAMA apabila :
1) PIHAK PERTAMA tidak memberitahu terlebih dahulu
2) Limbah padat medis tidak dikemas dengan baik
3) Limbah padat medis yang tajam tidak dipisahkan dengan yang tidak
tajam.

3. Jadwal pengolahan limbah padat medis PIHAK PERTAMA tergantung

kapan limbah padat medis PIHAK PERTAMA sudah tersedia, PIHAK
KEDUA menerima limbah medis padat tersebut pada lokasi pembakaran
yang telah disediakan.

4. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1) Atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA akan menerbitkan Invoice (Penagihan) yang dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis
dilakukan.
2) Pembayaran Invoice (Penagihan) dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
secara langsung kepada PIHAK KEDUA.
3) PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran sebesar Rp. 50.000,-
(Lima Puluh Ribu Rupiah) per kotak Safety Box yang akan dilakukan
pembakaran.

BAB 6
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak mengenakan tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh
PARA PIHAK, dimana PIHAK KEDUA sewaktu-waktu berhak melakukan
perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan
pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut
wajib diadakan kesepakatan tersebut dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan tarif
pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaku sebelumnya.

BAB 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) Tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal
1 September 2019 dan berakhir pada tanggal 1 September 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.

3
 BAB 8
SANKSI

1. Apabila dalam pengajuan klaim / tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat

klaim/ tagihan yang bermasalah, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengonfirmasi kepada PIHAK KEDUA untuk menyelesaikan tagihan
tersebut dalam tenggang waktu 7 hari kalender, selama klaim / tagihan
yang bermasalah tersebut belum diselesaikan maka PIHAK KEDUA akan
menghentikan sementara pembakaran limbah padat medis tersebut.
2. Dalam hal ini PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut :
1) Tidak melayani sesuai dengan kewajibannya;
2) Tidak memberikan fasilitas sesuai dengan PIHAK PERTAMA;
3) Memungut biaya tambahan diluar ketentuan yang telah disepakati
dalam perjanjian ini dan atau;
4) Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, maka
PIHAK PERTAMA dapat mengajukan keberatan tertulis kepada PIHAK
KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
teguran minimal 7 (tujuh) hari kalender.

3. Pengakhiran perjanjian dapat dilakukan jika salah satu pihak melakukan

pelanggaran perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak
lainnya.

BAB 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu pihak
sebelum jangka waktu perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
1) Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian
ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan
pengakhiran tersebut;
2) Salah satu pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat
teguran / peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat teguran / peringatan minimal 7 (tujuh) hari
kalender, pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal
pemberitahuan pengakhiran berlaku perjanjian ini dari pihak yang
merugikan;
2. Dalam hal ini PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya;

4
 3. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban
tersebut.

BAB10
PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat – menyurat atau pemberitahuan –

pemberitahuan atau pertanyaan – pertanyaan atau persetujuan –
persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada
pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan pemberitahuan secara langsung melalui
ekspedisi, telefon, sms, chat atau surat pemberitahuan kepada PIHAK
KEDUA.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman.

Demikianlah perjanjian ini dibuat dengan rangkap 2 (dua) asli, masing – masing
sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. ANDY SAPUTRA dr. NOVITA WAHYUNI