FORMULIR PERMOHONAN

PENANGANAN BAGI DEBITUR KORBAN BENCANA PROV. SULAWESI TENGAH

Kepada Yth : KETUA LSM TAMPERAK DPW SULAWESI TENGAH
Sehubungan dengan terjadinya bencana alam gempa bumi, tsunami dan likuifaksi yang terjadi di Kota Palu, Kabupaten Sigi, Kabupaten Donggala dan Kabupaten
Parigi Moutong pada tanggal 28 September 2018 dan sesuai surat ketetapan Ketua Dewan Otoritas Jasa Keuangan (DK-OJK), melalui Surat Penyampaian
Gubernur Sulawesi Tengah No. 491/099/Ro.HP tertanggal 26 Februari 2019 yang belum dilaksanakan.
Maka dengan ini kami memohon kepada LSM TAMPERAK untuk membantu mendampingi kami, untuk mendapatkan hak-hak kami sebagai debitur yang
terdampak langsung maupun tidak langsung atas peristiwa bencana alam tersebut yang hingga saat ini belum sesuai dan/atau belum pernah kami dapatkan
dari Lembaga Keuangan Bank maupun Non Bank (Leasing).
Adapun data kami adalah sebagai berikut :

I IDENTITAS PEMOHON Diisi oleh SYSTEM

1 NAMA LENGKAP
2 NOMOR KTP
3 NOMOR KK
4 NOMOR NPWP
5 NIP
6 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI / PEREMPUAN 7 AGAMA
8 STATUS 1) Menikah 2) Belum Menikah 3) Duda 4) Janda

9 TEMPAT / TGL LAHIR D D - M M - Y Y Y Y

10 ALAMAT LENGKAP
DESA/KEL KAB. / KOTA
KECAMATAN PROVINSI Sulawesi Tengah
11 PEKERJAAN ASN/PNS TNI POLRI KARYAWAN SWASTA

WIRASWASTA PENSIUN PURNAWIRAWAN

USAHA / TEMPAT BEKERJA

JABATAN / POSISI

12 NOMOR TLP/HP

II DATA KONTRAK
1 JENIS PINJAMAN KREDIT PEGAWAI KUR PINJAMAN NON SUBSIDI

KREDIT PENSIUN KREDIT PENSIUN YATIM KREDIT PENSIUN JANDA/DUDA

KREDIT MOTOR KREDIT MOBIL PINJAMAN TUNAI di Leasing

2 NO. KONTRAK / REK.

3 NAMA BANK/LEASING
4 CABANG
5 JUMLAH PINJAMAN Rp. CICILAN / ANGSURAN Rp.
6 JAMINAN / AGUNAN SK PEGAWAI SK PENSIUN SK JANDA / DUDA

SERTIFIKAT BPKB LAINNYA ____________________

7 MASA KONTRAK BULAN MULAI BULAN TAHUN S/D BULAN TAHUN

III KONDISI SAAT INI (PASCA BENCANA)

1 MASA
TELAHKONTRAK
DAPAT PENUNDAAAN BLN MULAI BULAN TAHUN S/D BULAN TAHUN

2 RUMAH / TEMPAT TINGGAL RUSAK HANCUR ZONA MERAH

3 STATUS TEMPAT TINGGAL SEWA MILIK SENDIRI MILIK KELUARGA

4 USAHA / TEMPAT USAHA RUSAK HANCUR SUDAH TIDAK BEROPERASI

5 PENDAPATAN / GAJI Rp. / Bulan

6 SISA PENDAPATAN / GAJI Rp. / Bulan

7 JUMLAH TANGGUNGAN ORANG

Demikian Formulir Permohonan ini kami buat dengan benar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku,
untuk itu kami ucapkan terima kasih.
....................,..............., 20....
Pemohon
Tembusan kepada Yth. KETUA DPW LSM TAMPERAK Sekretaris
KETUA DPP LSM TAMPERAK
Kepas P. Pangaribuan, SH.

sebagai LAPORAN Edwin Pakaya, SS. Octavianus Dermawan, S.Kom.

(...........................................................)
SEKRETARIAT DPW LSM TAMPERAK - JL. UNA UNA No.270, KEL. LOLU UTARA KEC. PALU TIMUR, KOTA PALU, SULWESI TENGAH - 94235
FB: AntiKorupsilsmtamperaksulteng s Email: lsmtamperak.sulteng@gmail.com s WA: 0823-3818-5263 / 082-111-515253
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
LSM TAMPERAK
Lembaga Swadaya Masyarakat
TAMENG PERJUANGAN RAKYAT ANTI KORUPSI
SK. Menkumham No. AHU - 0003925.AH.01.07.Tahun 2018
Sekretariat. Jl. Una – una Rt 03 Rw 08 No. 270 B, Kel. Lolu Utara, Kec. Palu Timur, Sul - Teng
Hp. 082112617299 Email :tamperaklsmantikorupsi@yahoo.com Fb : AntiKorupsilsmtamperaksulteng

FORMULIR PERMOHONAN CALON ANGGOTA LSM TAMPERAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________________________

Tempat / Tgl Lahir : ________________________________________________________________

NIK : ________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Email : ________________________________________________________________

No. Tlp / HP : ________________________________________________________________

Unit : DPP / DPW / DPD / DPC

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk menjadi Anggota Lembaga Swadaya Masyarakat Tamperak
dan menyatakan kesanggupan untuk tunduk serta taat terhadap seluruh peraturan dan ketentuan
lembaga sekaligus siap berperan aktif demi pembangunan lembaga sepanjang tidak bertentangan
dengan hukum dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya agar dapat diterima dan ditetapkan
sebagai anggota LSM TAMPERAK.

...................................., .......... - .......... - 2019

PAS FOTO 4X6

( ___________________________________ )

Menyetujui,
KETUA
DPW LSM TAMPERAK PROV. SULAWESI TENGAH

Edwin Pakaya, SS.

DPW Lsm Tamperak Sul - Teng

 Isi 2 Formulir dgn Lengkap

KUR / WIRASWASTA
PEGAWAI SWASTA
Meterai 6000 1 bh

ASN / PNS

PENSIUN

LEASING
Pas Foto 4x6 1 lbr
Copy 3 rangkap dlm Map Plastik biasa
No. Dokumen yang perlu dipalmpirkan
1 KTP / NIK = = = = =
2 NPWP = = = = =
3 KARTU KELUARGA = = = = =
4 KARTU PEGAWAI (KARPEG) =
5 KARTU PENSIUN (KARIP) =
6 SK PEGAWAI =
7 SK PENSIUN =
SURAT KETERANGAN TERDAMPAK BENCANA
8 = = = = =
dari KELURAHAN/ DESA
SURAT KETERANGAN MASIH BEKERJA DAN
9 = =
TERDAMPAK BENCANA dari ATASAN
SURAT KETERANGAN USAHA TERDAMPAK
10 =
BENCANA dari KELURAHAN/DESA
11 KONTRAK DENGAN BANK / NO. REKENING = = = = =
12 SLIP GAJI = = =
FOTO RUMAH/TEMPAT TINGGAL YANG
13 = = = = =
MENGALAMI KERUSAKAN
FOTO TEMPAT USAHA YANG MENGALAMI
14 =
KERUSAKAN