Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL

Bulan : Ruangan :
NAMA PASIEN TGL DX. MEDIS, TANGGAL
NO NO. REGISTER JK TINDAKAN
LHR TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

nofi IVL 1 1 1
CVL
DC
TIRBAR
ETT/V
OPERASI
IVL
CVL
DC
TIRBAR
ETT/V
OPERASI
IVL
CVL
DC
TIRBAR
ETT/V
OPERASI
IVL
CVL
DC
TIRBAR
ETT/V
OPERASI
IVL
CVL
DC
TIRBAR
ETT/V
OPERASI
KETERANGAN :
1 Isi dengan tanda centang (√) selama pasien masih terpasang infus, CVL, DC, tirah baring, maupun ETT/V IVL : Intra Vena Line / Vena Perifer Spv/IPCL
2 Isi dengan tanda centang (√) pada saat tanggal dilakukan operasi (tidak di centang setiap hari) CVL : Cetral Vena Line
3 Isi dengan tanda silang (X) apabila terjadi infeksi DC : Dower Cateter
4 Beri tanda ( ≠ ) pada pasien yang : pulang/pindah ruang/sudah tidak terpasang infus, CVL, DC, tirah baring, maupun ETT/V TIRBAR : Tirah Baring
5 Kolom Keterangan di isi dengan tanda infeksi yang muncul, dan untuk pasien yang pindah ruang di tulis nama ruang yang ditempati berikutnya ETT/V : Endo Trakheal Tube ( …………
KET
30 31
pv/IPCLN/KaTim/PJ Shift

…………….……………... )