Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MOJOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 132001021219P000293

132001021219P000293
FKTP : KEDUNDUNG(13200102)

Kabupaten / Kota :
KOTA MOJOKERTO(0215)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS GATOEL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAHUD PURWANTO, S.PD.MM Umur : 71 Tahun : 10-Nov-1948

No. Kartu BPJS : 0000110519289 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Hypertensive heart and renal disease
with (congestive) heart failure (I13.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 05 December 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Dec-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 14:30 - 19:00


dr. MUHAMMAD NOVIANDHY
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Mar-2020 GELOED A.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAHUD PURWANTO, S.PD.MM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)