Pedoman Asesmen Pasien
Pedoman Asesmen Pasien
Asesmen Pasien
Di RS YS
PEDOMAN ASESMEN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
perawat, dan mungkin saja jenis dan profesi dari tenaga yang
akan ikut melaksanakan pelayanan dapat terdiri atas beberapa
kebutuhan pasien.
agar pasien dapat dilayani dengan baik dan benar serta tidak
melaksanakan asesmen.
pasien.
C. PENGERTIAN
1. Asesmen pasien adalah proses yang akan menghasilkan
berubah.
rumah sakit.
a. Pengumpulan Informasi
Informasi dikupulkan dengan cara ; anamnesa, melakukan
pasien.
b. Analisis Informasi
dibutuhkan pasien
c. Membuat Rencana Pelayanan
pelayanan pasien.
BAB II.
MATERI PEDOMAN
A. Asesmen Awal
a. Diagnosis awal
b. Status emosional / psikologis
c. Derajat nyeri dan status nutrisi pasien
d. Respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
e. pelayanan yang dicari dan diharapkan, serta tingkat
ekspektasi pasien
f. Jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
mungkin.
Asesmen awal sudah harus selesai dalam tempo 24 jam dan untuk
B. Asesmen Ulang
pemulangan.
dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh semua staf
libur, dan bila ada laporan perubahan yang signifikan pada kondisi
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
REVIEW SISTEM FISIOLOGI TUBUH (dalam periode 1 tahun
terakhir) yaitu :
Keluhan Umum, kulit, Endocrine, Hematopoietic, Musculoskeletal
Kepala dan leher, mata, telinga, hidung, sinus, mulut dan
Etnis
Riwayat STD
XI, XII)
ii. Pemeriksaan fungsi sensoris
iii. Pemeriksan Refleks fisiologis dan patologis.
iv. Pemeriksaan fungsi koordinasi motorik
v. Pemeriksaan fungsi keseimbangan
i. Observasi cara jalan
j. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang
D. Asesmen Keperawatan dan Isi asesmen Keperawatan
sebagai berikut:
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
I. Data Umum
yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
distress
Gangguan Sirkulasi: akral dingin, perfusi jelek, HR < 50 atau > 150
major, limb-threatening
or aggression
Severe hypertension
SAO2 90 – 95%
Riwayat kejang
Nyeri dengan gradasi sedang oleh sebab apapun Chest pain likely
Nyeri dada bukan karena problem cardiac, dan nyeri abdomen pada
Anak-anak
Dewasa Muda
Orang Tua
Sakit terminal
Pasien kesakitan dan sakit kronis dan intens
Wanita dalam proses melahirkan
Wanita dalam proses terminasi kehamilan
Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
Pasien dengan ketergantungan obat
Pasien terlantar atau disakiti
Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
Pasien yang daya imunnya direndahkan
fisik
Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
Memahami orientasi spritual pasien dan keluarga
Keprihatinan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarga,
penyakit pasien
Kebutuhan dukungan atau pelayanan sementara (respite
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan asesmen apabila ada yang sakit. Pada saat
lebih lanjut / lebih dalam tentang status gizi atau status fungsi,
TATALAKSANA
A. Organisasi
profesi.
data lain di rekam medis pasien. Manfaat akan besar bagi pasien,
pelayanan.
tim, rapat kasus, ronde pasien. Pasien, keluarga dan pelaku lain
Evaluasi internal
Evaluasi eksternal
PENUTUP