PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 ( 0519 - 21324 MuaraTeweh * 73811

REKAM MEDIS
(Rawat Jalan)
No. Rekam
Medis

NAMA PASIEN : ....................................................................

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR : / / USIA : ....................
GOL DARAH : A B AB O
NAMA KK : ....................................................................
ALAMAT : ....................................................................
KELURAHAN : MELAYU LANJAS LAINNYA,………
KECAMATAN : TEWEH TENGAH TEWEH BARU
TEWEH SELATAN LAINNYA,…………..
AGAMA : ISLAM KRISTEN KATHOLIK
HINDU BUDHA LAIN-LAIN,………
STATUS
PERKAWINAN : KAWIN BELUM KAWIN JANDA DUDA
PENDIDIKAN : ....................................................................
PEKERJAAN : ....................................................................
NO.TELEPON : ....................................................................
NIK : ....................................................................
KEPESERTAAN : BPJS MANDIRI BPJS-PBI ASKES
SKTM UMUM GRATIS
NO.KARTU : …………………………………………….

RAHASIA MEDIS
2017
ALERGI / CATATAN KHUSUS :
.............................................................................................
PERHATIAN:
1. Tidak boleh dibawa / dikirim keluar Puskesmas (kecuali kepentingan hukum)
2. Harap disimpan di tempat yang telah ditentukan
3. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam medis dan dalam
keadaan lengkap 1 X 24 jam setelah pasien pulang