PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN NAGAWUTUNG
DESA WARAWATUNG

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kondradus Wadan
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Warawatung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maria Fatima Bera Wator
Tempat Tanggal Lahir: Lewoleba, 04 Mei 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Warawatung, Kecamatan Nagawutung, Kabupaten
Lembata, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Bahwa yang namanya tersebut diatas tidak mempunyai bangunan tempat tinggal di desa dan
Selama bertugas di desa menempati bangunan Posyandu yang berlokasi di RT 003/ RW 001,
Desa Warawatung, Kecamatan Nagawutung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Warawatung
Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Kepala Desa

KONDRADUS WADAN