KOP SURAT PERUSAHAAN

Surabaya, 21 Februari 2015

Nomor Surat :
Lampiran :
Perihal : Surat Penambahan Karyawan Baru

YTH. BPJS Kesehatan KCU Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Pimpinan/Direktur/HRD/Personalia
Badan usaha :
Kode badan usaha :

Menyatakan bahwa Tenaga Kerja berikut ini adalah benar karyawan dari Perusahaan sejak tanggal
.................. sehingga pada tanggal 01 Mei 2016 akan dikenakan iuran/tagihan premi sesuai gaji yang
dilaporkan.

NO NOMOR KARTU NAMA NIK GAJI CABANG

(Nomor Induk Kependudukan/E-KTP)
1 0001337019400 NOER INDAH 3571230112960001 Rp 4.100.000 Jakarta
2 0001337010401 ADITYA 3571230101770001 Rp 4.100.000 Surabaya
3 0001327010402 SURANI 3571232001600002 Rp 3.045.000 Surabaya

Kami menjamin data yang diserahkan adalah lengkap dan benar serta bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap kebenaran data. BPJS Kesehatan berhak memproses data yang telah lengkap dan sesuai
ketentuan tertib administrasi kepesertaan. Data yang tidak sesuai tidak dapat diproses.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami

TTD & STEMPEL

(..........................................)
Pimpinan

Informasi Penting:
CUT OFF PELAPORAN PENAMBAHAN KARYAWAN BARU TANGGAL 20 SETIAP BULAN APABILA:

- PELAPORAN TANGGAL 1-20 APRIL 2016 MAKA AKAN MASUK TAGIHAN/PREMI PERUSAHAAN ADA
BULAN MEI 2016.
- PELAPORAN TGL 21 APRIL-20 MEI 2016 MAKA BARU MASUK TAGIHAN/PREMI PERUSAHAAN PADA
BULAN JUNI 2016.