PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Jl. Cempaka, Kelurahan Tanah Tinggi,  0921-3121777

RESUME MEDIS
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir :
Alamat : Jenis Kelamin :  Laki-Laki
Ruang :  Perempuan
Kelas :

Tgl Masuk:……………………… Tgl Keluar/Meninggal:………………….… Ruang Rawat Terakhir:………..……

Penanggung Pembayaran: Keluhan Saat Masuk

 Umum  BPJS  JAMKESDA RS:…………………………………………………………………………………
 Asuransi Lain ……………..…….. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Ringkasan Riwayat Penyakit:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Penujang/ Diagnostik Terpenting:

Hasil Konsultasi:

Diagnosis ICD 10 :
…………………………………………………………
Utama:…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………

Diagnosis Sekunder 1. 5.
ICD 10 : ICD 10 :
: 2. 6.
3. 7.
4. 8.
Tindakan Prosedur : 1. 5.
ICD 9 : ICD 9 :
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Alergi (Reaksi Obat)
 ½

Nama Lengkap : No. RM :

Instruksi Pulang Kontrol Tanggal :

Poliklinik
Tempat :

Rencana Diet

Edukasi (Follow Up) Segera kembali ke Gawat

Darurat Rumah Sakit jika
terjadi :

Kondisi Waktu Keluar RS: Cara Keluar:

 SEMBUH  DIIJINKAN PULANG
 BELUM SEMBUH  PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
 MEMBAIK  PINDAH RS
 MENINGGAL > 48 JAM  DIRUJUK KE …………………………….………
 MENINGGAL < 48 JAM  LAIN-LAIN ………………………………….……
Pengobatan yang dilanjutkan : POLIKLINIK RSCBRS LAIN PUSKESMAS
DOKTER LUAR ………
Terapi Pulang :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pembelian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pembelian

RM. P. 12. 1B.1

 Ternate, Tgl :………….…... Pukul :……….………..
DPJP

(______________________)
Nama Lengkap & Tanda Tangan Dokter

Lembar Putih : Rekam Medis

Lembar Merah : Pasien
Lembar Hijau : Penjamin

RM. P. 12. 1B.2