PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOPETA
JLN. MAWAR II KELURAHAN MADAWAT
MAU M E R E

Lembar ke :
Kode No. : 094/SPPD/Pusk/2017
0
Nomor :9 1340
4
SURAT PERINTAHPERJALANAN DINAS /
S
(SPPD) P
P
D
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas / Kopeta
P
2. Nama pegawai yang diperintah : Apriany F. Refanita, SKM
u / 19780424 200212 2 004
s
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Tk.I, III/d k
/
PP No.6 Tahun 1997 2
0
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Kopeta1
6
c. Tingkat menurut peraturan : E
Perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas : Konsultasi Pengelolaaan dana BOK

5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat keberangkatan
b. Tempat tujuan
7. a Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal tiba kembali
8 No Nama/NIP
Alfrida M. Nita
: Puskesmas Kopeta
: Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
: 1 (satu) hari
: 27 dan 28 agustus 2017
: 27 dan 28 agustus 2017
Pangkat/Gol. Ruang Tingkat perjalanan dinas
Penata, III/c E

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Sikka
b. Mata anggaran : 1.02.01.01.16.13.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain :

Ditetapkan di Maumere
pada tanggal 27 Agustus 2017
Kepala Puskesmas Kopeta

APRIANY F. REFANITA, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19780424 200212 2 004
AT

Pusk/2017

24 200212 2 004

Tingkat perjalanan dinas

E
 SPPD Nomor : 094/ 1340/SPPD/Pusk /VIII/2017
Berangkat dari : Puskesmas Kopeta
(tempat
kedudukan)
Pada tanggal : 27 Agustus 2017
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Sikka Berangkat : Dinas Kesehatan Kab. Sikka
Pada : 27 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Kopeta
tanggal Pada tanggal : 27 Agustus 2017

……………………………………… ………………………………………

Tiba di : Kelurahan Berangkat : Kelurah

Pada : 27-Jan-1900 Ke : Puskesm
tanggal Pada tanggal : 27-Jan-1900

Tiba di : Berangkat :
Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kopeta

Pada tanggal : 28 Agustus 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kopeta

APRIANY F. REFANITA, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19780424 200212 2 004
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba dan bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/Daerah
apabila terjadi kerugian akibat kesalahan, kealpaannya.
0/SPPD/Pusk /VIII/2017
as Kopeta

us 2017
ehatan Kabupaten Sikka

ab. Sikka

……………………………

tas benar dilakukan atas perintahnya dan

kat-singkatnya.

dinas, para pejabat yang mengesahkan

n-peraturan Keuangan Negara/Daerah
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
NO PERINCIAN BIAYA *) JUMLAH KETERANGAN

1. Uang harian, terdiri dari

a. Uang Makan : Rp.
b. Uang transport lokal : Rp.
c. Uang saku : Rp. 50,000 1 x 50,000
2. Uang transport terdiri dari : Rp.
a. Transport udara : Rp.
b. Kapal laut : Rp.
c. Bus : Rp.
d. Alat angkut lainnya : Rp. 50,000 1 x 50,000
3. Biaya penginapan : Rp.
a. Biaya hotel : Rp.
b. Biaya penginapan lainnya : Rp.
4. Uang representasi : Rp.
5. Sewa kendaraan dalam kota : Rp.
Jumlah : Rp. 100,000

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp100,000 Rp100,000
(Seratus Ribu Rupiah) (Seratus Ribu Rupiah)

Bendahara, Yang bepergian,

Afrida M. Nita Luberta Ontelina, D III Kep

NIP. 19771118 200012 2 001 NIP. 19770319 200212 2 006

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA *) JUMLAH KETERANGAN

1. Uang harian, terdiri dari

a. Uang Makan : Rp.
b. Uang transport lokal : Rp.
c. Uang saku : Rp. 50,000 1 x 50,000
2. Uang transport terdiri dari : Rp.
a. Transport udara : Rp.
b. Kapal laut : Rp.
c. Bus : Rp.
d. Alat angkut lainnya : Rp. 50,000 1 x 50,000
3. Biaya penginapan : Rp.
a. Biaya hotel : Rp.
b. Biaya penginapan lainnya : Rp.
4. Uang representasi : Rp.
5. Sewa kendaraan dalam kota : Rp.
Jumlah : Rp. 100,000

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp100,000 Rp100,000
(Seratus Ribu Rupiah) (Seratus Ribu Rupiah)

Bendahara, Yang bepergian,

Afrida M. Nita Roberta Tuga

NIP. 19771118 200012 2 001 NIP. 19720303 199803 2 014