Anda di halaman 1dari 168

CLINICAL PATHWAY No RM

APPENDISITIS AKUT Nama Pasien

RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter

Kelas JKN

Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

0:00:00 0:00:00 0

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :

Nilai
Kriteria
/

Assesmen awal dpjp pada hari 1 2


Pemeriksaan Darah rutin 2
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 2
Assesmen Keperawatan 2
Assesment Farmasi hari I (Rekon
2
obat)
Discharge Planning 2
Lembar Edukasi 2
Pemberian terapi antibiotik 2
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 2
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
2
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 2
Monitoring dan evaluasi keperawatan 2
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 2
Outcome membaik 2
TARIF
LOS FALSE
Tn.

CLINICAL PATHWAY No RM 435060


APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhammad
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
05/10/2019 17:55:00 10/10/2019 13:30:00 5 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


17 55 13 30

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain 3X1 amp
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
435060 / Tn.Muhammad

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 435619
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Adi Kusran
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

12/10/2019 16:40:00 16/10/2019 13:30:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


16 40 13 30

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg PCT Infus 3X1 gr
Ranitidin 2 x 50 mg Metronidazol
3X500 (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : K 35.8 Appendiktomy 4709
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
435619 / Tn.Adi Kusran
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 436447
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Dewi Wulan Darry
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
2019-10-24 18:55:00 28/10/2019 13:45:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


18 55 13 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg OMZ (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis Appendiksitis
Utama :
Akut Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria 436447 / Ny.Dewi Wulan
Darry
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 438142
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Misnawi
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
19/11/2019 18:25:00 21/11/2019 14:15:00 2 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


18 25 14 15
Total Biaya:Rp 2.049.778
Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA

III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg OMZ (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi
Pasien menolak Oprasi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama :
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
438142 / Misnawi

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 436829
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhammad
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

30/09/2019 17:25:00 02/10/2019 13:00:00 2 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


17 25 13

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Inf.PCT/8 jam
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
436829 / Tn.Muhammad
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 306227
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Lussyana
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

01/11/2019 19:15:00 05/11/2019 13:45:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


19 15 13 45

Rencana Rawat
4 Hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg Omefrazole 1 X 1 (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut perforasi
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
306227 / Ny.Lussyana
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 436150
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Sri Mulyani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

22/10/2019 13:30:00 26/10/2019 13:00:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


13 30 13

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg PCT 3 X 1FLS
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
436150 / Ny.Sri Mulyani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 431697
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien M.Najmi Syarif
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

22/08/2019 10:30:00 26/08/2019 13:00:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


10 30 13

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

I I I I

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Mia Marlini dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
431697 / M.Najmi Syarif
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 2
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 2
Assesmen Keperawatan 2
Assesment Farmasi hari I (Rekon
obat) 2
Discharge Planning 2
Lembar Edukasi 2
Pemberian terapi antibiotik 2
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 2
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
diet) 2
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
kepada DPJP) 2
Monitoring dan evaluasi medis 2
Monitoring dan evaluasi keperawatan 2
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 2
Outcome membaik 2
TARIF 1
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 430524
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Putri Arini
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

07/08/2019 0:20:00 12/08/2019 14:10:00 5 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


24 20 14 10

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg PCT 3 x 1
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cyprofloxasin 2x
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 500
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
430524 / Nn.Putri Arini
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 431925
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhammad Noor
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

25/08/2019 3:30:00 26/08/2019 12:45:00 1 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


3 30 12 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA

II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Px.Pulang APS
Menolak Oprasi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama :
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
431925 / Tn.Muhammad Noor
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 2
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 424843
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhidin
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
01/06/2019 16:50:00 05/06/2019 13:30:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


16 50 13 30

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : K35.8 Appendiktomy 4709
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
424843 / Tn.Muhidin

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 355490
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Baiq Safnia Mayani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
01/06/2019 19:35:00 04/06/2019 12:45:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


19 35 12 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA

III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain Inj.
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Tidak Oprasi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama : Cystitis
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria 355490 / Nn.Baiq Safnia
Mayani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 427121
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Mardi
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

25/06/2019 3:10:00 27/06/2019 15:00:00 2 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


3 10 15

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 2
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA

II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : K358 Appendiktomy 4709
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
427121 / Tn.Mardi
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 370577
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Saiful Mijan
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

23/05/2019 19:20:00 27/05/2019 13:45:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


19 20 13 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : K35.8 Appendiktomy 4709
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
370577 / Tn.Saiful Mijan
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 79497
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Nizar
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
08/05/2019 10:55:00 13/05/2019 13:45:00 5 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


10 55 13 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain Inj.
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Metronidazol Diagnosa Akhir

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Akut dg K 35.3 Appendiktomy 4709
Perforasi
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
79497 / Tn.Nizar

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 424626
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Iis Sugianti
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

28/05/2019 13:15:00 31/05/2019 14:10:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


13 15 14 10

Rencana Rawat
4 HARI

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : K35.8 Appendiktomy 4709
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
424626 / Nn.Iis Sugianti
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
obat) 2
Discharge Planning 2
Lembar Edukasi 2
Pemberian terapi antibiotik 2
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
diet) 1
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
kepada DPJP) 2
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 2
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 2
Outcome membaik 1
TARIF 2
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 425799
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Akhmad Pauzi
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

16/06/2019 10:45:00 20/06/2019 13:15:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


10 45 13 15

Rencana Rawat
4 hari
Total Biaya: Rp.7.034.670

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Selpy Novita Komplikasi :


dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
425799 / Tn.Akhmad Pauzi

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 375392
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.gusti Nurin Istiqamah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

15/06/2019 18:00:00 19/06/2019 13:15:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


18 13 15

Rencana Rawat
4 hari
Total Biaya :Rp.7.007.259

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
Poto Polos
USG Abdomen Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg As.Mefenamat
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Poto polos
general anestesi
Varian pelayanan yang diberikan abdomen

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
Kriteria 375392 / Nn.gusti Nurin
Istiqamah
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 417425
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Hadariah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

27/02/2019 12:55:00 03/03/2019 13:00:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT

12 55 13

Rencana Rawat

4 Hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis 2 Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan 4 Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3 Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)
PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
1 Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis 4 Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan 14 Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
1 pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi 1 Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning 1
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
1

7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi 3 Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Cefoporazon
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain
Ranitidin 2 x 50 mg Metronidazol (tergantung kondisi pasien)
Obat oral 2 Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus 3 Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi 3 Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis 3
Tindakan bedah 1 Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan 13


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi 3
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi 1 Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP 3 Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan 2 Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi 3 Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
1 gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
3 Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


5 Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
4
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
JUrmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria1
417425 / Ny.Hadariah

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 419977
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Linda Ariani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

26/03/2019 19:20:00 29/03/2019 13:45:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


19 20 13 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
419977 / Nn.Linda Ariani

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 421974
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Syarbani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

22/05/2019 13:55:00 25/05/2019 13:10:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


13 55 13 10

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
421974 / Tn.Syarbani

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 420927
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Ramadani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
08/04/2019 12:40:00 12/04/2019 14:10:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


12 40 14 10

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
420927 / Tn.Ramadani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 103241
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Leny Marlina
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
12/04/2019 19:15:00 16/04/2019 13:30:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


19 15 13 30

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Meropenem 1
gr/8jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Meropenem 3 x 1 gr

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
103241 / Ny.Leny Marlina
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 120627
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhammad Hamzah Parmana
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
17/04/2019 8:10:00 20/04/2019 13:30:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


8 10 13 30

Rencana Rawat

4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Ciprofloxacin 2 x
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 500
Paracetamol 500
Meloxicam oral 2 x 15 mg k/p
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Ciprofloxacin
general anestesi Obat
Varian pelayanan yang diberikan 500

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati K35.8 Appendiktomy 4709
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria 120627 / Tn.Muhammad
Hamzah Parmana
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 421967
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Yulia Nur Ain
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
22/03/2019 13:45:00 26/03/2019 13:45:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


13 45 13 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
421967 / Nn.Yulia Nur Ain
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 421216
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Siti Soleha
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
12/05/2019 6:10:00 15/05/2019 13:30:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


6 10 13 30

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
421216 / Nn.Siti Soleha
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 419977
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.inda Ariani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
26/03/2019 19:20:00 29/03/2019 13:45:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


19 20 13 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS

Nilai
Kriteria
419977 / Nn.inda Ariani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 377689
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Adinda Noor Afipah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
20/03/2019 23:40:00 26/03/2019 14:10:00 6 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


23 40 14 10

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain 3 X 1
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati K35.8 Appendiktomy 4709
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novia
FICS

Nilai
Kriteria
377689 / Adinda Noor Afipah
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 417425
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Hadariah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
27/02/2019 12:55:00 03/03/2019 13:05:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


12 55 13 5

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
417425 / Ny.Hadariah

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 417974
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Dede Marizal Sesar
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

05/03/2019 12:15:00 08/03/2019 16:45:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


12 15 16 45

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

I I I I

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg PCT 3 x 1
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam Metronidazol 2 x1
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : dan peritonitis Appendiktomi
local
Penyerta :
Adhesialisa
Jurmiati,S.Kep,Ners Perforasi
Tajam

Perawat Penanggung Jawab pasien

Mia Marlini,S.Kep Komplikasi :


dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
Kriteria 417974 / Tn.Dede Marizal
Sesar
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 416269
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Thennasia Lorensha
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

14/02/2019 17:05:00 18/02/2019 14:00:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


17 5 14

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

I I I I

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati,S.Kep,Ners Appendiktomy
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Mia Marlini,S.Kep dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria 416269 / Nn.Thennasia
Lorensha
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 348894
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Mahrita
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
06/02/2019 10:35:00 10/02/2019 12:00:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


10 35 12

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitis
Jurmiati,S.Kep,Ners Appendiktomi
Akut

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
348894 / Ny.Mahrita
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 413379
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Widya Safitri
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

16/01/2019 15:30:00 20/01/2019 13:30:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


15 30 13 30

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Cefaporazone
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Cefopurazone

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Utama :
Penyerta :
Appendiksitas
Jurmiati,S.Kep,Ners Appendiktomy
Acute

Perawat Penanggung Jawab pasien

Selpy Novita,S.Kep,Ners Komplikasi :


dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
413379 / Ny.Widya Safitri

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 413353
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Syahran
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
16/01/2019 12:15:00 20/01/2019 13:40:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


12 15 13 40

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Cefopurazone
general anestesi
Varian pelayanan yang diberikan inj.

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
413353 / Tn.Syahran

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 411661
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Masdinah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

03/01/2019 13:00:00 07/01/2019 13:40:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


13 13 40

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
appendiksitis
kronis
Utama : appendiktomy
eksaserbasi
akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita,S,Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
Kriteria
411661 / Ny.Masdinah

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
2
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 411826
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Wisnu Dwi Nor Krtiko Aji
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

03/01/2019 19:30:00 07/01/2019 13:00:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


19 30 13

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Selpy Novita,S.Kep,Ners Komplikasi :


dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria 411826 / Tn.Wisnu Dwi Nor
Krtiko Aji
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 411917
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Akhmad Syukrani Tanjung Barit
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
04/01/2019 12:25:00 07/01/2019 13:40:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


12 25 13 40

Rencana Rawat

4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Metronidazol 3 X
500
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Selpy Novita,S.Kep,Ners Komplikasi :


dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria 411917 / Tn.Akhmad
Syukrani Tanjung Barit
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 294871
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Nadia Ananda R
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

22/12/2018 13:30:00 25/12/2018 11:50:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


13 30 11 50

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati.S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Kristina,S.Kep,Ners dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
294871 / Nn.Nadia Ananda R
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 410361
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Siti Hadijah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
18/12/2018 18:25:00 22/12/2018 12:00:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


18 25 12

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Nydia Agustina,AMK
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
410361 / Nn.Siti Hadijah

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 410636
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Zakaria
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
21/12/2018 21:35:00 25/12/2018 12:05:00 4 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


21 35 12 5

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Ibnu Gunarsa,AMK Komplikasi :


dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
410636 / Tn.Zakaria

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 409658
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Nina Marliani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

11/12/2018 12:15:00 14/12/2018 11:00:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


12 15 11

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

I I I I

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
409658 / Ny.Nina Marliani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 409320
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Rama
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

07/12/2018 21:25:00 12/12/2018 13:15:00 5 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


21 25 13 15

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Metronidazol 3 x
500
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi GA (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi
Diagnosa post oprasi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Peritonitis
Generalisata e. Explorasi
Utama :
c App Akut Laparatomy
perforasi
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Vetty Fatmawati,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
Kriteria
409320 / Tn.Rama

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 265911
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhammad Rafif
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

10/12/2018 16:10:00 13/12/2018 13:10:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


16 10 13 10

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

I I I I

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi GA (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi SAB dan GA

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
Selpy Novita, S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
265911 / Tn.Muhammad Rafif
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 409337
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Ade Muammar Riadhy
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

08/12/2018 3:30:00 11/12/2018 13:35:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT

3 30 13 35

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Meropenem 2 X 1 gr
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain 3 X 1 amp
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan Diagosa post oprasi: App Perforasi
Obat2 an: Merofenem 2 x 1 gr Antrain 3 x 1 amp

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Perforasi
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi : Sepsis
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Vetty Fatmawati,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria 409337 / Tn.Ade Muammar
Riadhy
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 391239
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.M.Nasir
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

03/12/2018 0:15:00 05/12/2018 13:10:00 2 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


24 15 13 10

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA

III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg As.Mef.3X500
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Vetty Fatmawati,S.Kep,Ners Komplikasi :


dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
391239 / Tn.M.Nasir
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 150162
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Masniah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

03/12/2018 2:10:00 05/12/2018 13:05:00 2 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


2 10 13 5

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg Cyproflokxasin
2X500 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Metronidazol
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 3X500
Laxadin Syr /24
Meloxicam oral 2 x 15 mg jam
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi
Tidak Oprasi Dx.Periappendikular Infiltrat

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Periappendikula
Utama :
r Infitrat
Penyerta :
Jurmiati,S,Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Kristina,S.Kep,Ners Komplikasi :
dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
Kriteria
150162 / Ny.Masniah

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 2
Lembar Edukasi 2
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 408663
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Fajar
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

30/11/2018 12:10:00 03/12/2018 10:45:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


12 10 10 45

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Ciprofloxasin 500
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 3X1
Meloxicam oral 2 x 15 mg as.Mef.3 X 1
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O Ketamin 50 mg
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Obat2 an.

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Kristina,S.Kep,Ners Komplikasi :
dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
408663 / Tn.Fajar
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 407471
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Rahmad Ali
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

16/11/2018 10:35:00 22/11/2018 12:00:00 6 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT

10 35 12

Rencana Rawat

4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi/ LAparatomy
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi/ General Anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
GA dan
general anestesi
Varian pelayanan yang diberikan LApoaratomy

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Akut dengan Laparatomy
perforasi
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Kristina,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
407471 / Tn.Rahmad Ali

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 406359
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Tukiyo
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

04/11/2018 0:00:00 09/11/2018 13:00:00 5 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


13

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Ciprofloksasin
400/12 jam/IV
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi -Diagnosa
-Therapy

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis Laparatomy dan
Utama :
perforasi Appendiktomy
Penyerta :
Ulkus Intestinal
Jurmiati,S.Kep,Ners
Oleh Thypoid

Perawat Penanggung Jawab pasien

Kristina,S.Kep,Ners Komplikasi :
dr. Adtya Rahman Sp.B

Nilai
Kriteria
406359 / Tn.Tukiyo
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 403541
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Herli Rijani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat SpB. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
03/10/2018 0:30:00 05/10/2018 12:15:00 2 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


30 12 15

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA

I I I

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi alos 3 hari

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat SpB.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
403541 / Tn.Herli Rijani

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 324038
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Ali BAkar
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat SpB. FICS
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
19/09/2018 23:35:00 24/09/2018 13:00:00 5 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


23 35 13

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

I I I I

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan3 Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Los 5 hari

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat SpB.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
324038 / Tn.Ali BAkar

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 373331
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien nn.Hana Nisrina
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

10/09/2018 22:50:00 17/09/2018 11:10:00 7 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


22 50 11 10

Rencana Rawat
4 ghari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 7

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi YA
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Los 7 hari

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Vetty Fatmawati Komplikasi :


dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
373331 / nn.Hana Nisrina
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 151655
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Sukrah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

11/09/2018 17.24 14/09/2018 13.15 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT

Rencana Rawat
4 Hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Vetty Fatmawati,S.Kep,Ners Komplikasi :


dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
151655 / Ny.Sukrah
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 401393
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Wanto
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG

12/09/2018 15/09/2018 12:20:00 3 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT


5 40 12 20

Rencana Rawat
4 hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

III III III III

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati,S.Kep,Ners

Perawat Penanggung Jawab pasien

Kristina.S.KEp,Ners Komplikasi :
dr. Tanto Raharjo Sp.B

Nilai
Kriteria
401393 / Tn.Wanto
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 398155
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn. Mahmud
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat SpB. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
2018-08-10 18.00 17/08/2018 11.45 7 Membaik

Rujukan BB (kg) JAM MENIT JAM MENIT

Rencana Rawat

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan


KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA

II II II II

1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD

Assesmen awal DPJP Jika masuk melalui rawat jalan


Assesmen awal keperawatan Pencegahan jatuh
Monitor neurologi
Monitoring TTV, GCS
Monitoring skala aktivitas
Monitoring intake-out put cairan
Observasi skala nyeri
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (Hb, Leuko, Plt)


PT/ APTT
Gula darah sewaktu usia > 40
SGOT, SGPT usia > 40
Fungsi ginjal (ureum/creatinin) usia > 40
Elektrolit usia > 40
USG Abdomen
Thoraks foto usia > 40
EKG usia > 40
3. KONSULTASI
Anestesi
Pulmonologi (bila ada indikasi)
Interna (bila ada indikasi)
4. ASSESMEN LANJUTAN
a. Assesmen Medis Dokter DPJP
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. Assesmen Keperawatan Perawat Penanggung Jawab
Observasi TTV
Anamnesa nyeri
Anamnesa keluhan
Gastrointestinal, diare
Anamnesa kecemasan
Anamnesa tingkat kesadaran
Anamnesa demam
c. Assesmen gizi Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dietisien) Kecuali pasien intensive care dilakukan
pengkajian oleh tenaga gizi tanpa melihat
skrining
d. Assesmen Farmasi Rekonsiliasi Obat

5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning

6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg

8. TATA LAKSANA / INTERVENSI


a. Tatalaksana / Intervensi Medis
Tindakan bedah Appendektomi 14-Agustus 2018
Tindakan non bedah Dressing luka operasi
Pasang Kateter Urin (tergantung kondisi dan cara pembiusan)
Tindakan anestesi spinal anestesi (tergantung kondisi pasien)

b. Tatalaksana / Intervensi keperawatan


Manajemen nyeri
Manajemen cairan
Reduksi cemas
Perawatan pre operatif
Perawatan intra operatif
Perawatan post operatif
Kontrol infeksi
Pemberian obat (oral / iv / im / ic
/ sc / rektal)
c. Tatalaksana / Intervensi Gizi
Pengaturan jenis diet Puasa (tergantung kondisi pasien)
Diet cair (tergantung kondisi pasien)
Makan lunak (tergantung kondisi pasien)
Makan biasa (tergantung kondisi pasien)
d.Tatalaksana / Intervensi Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
9. MONITORING DAN EVALUASI
a. Dokter DPJP Pembuatan Asesmen ulang
b. Keperawatan Assesment transportasi pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
c. Farmasi Pemantauan terapi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. Gizi Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat pada tanda
kemajuannya
10. MOBILISASI
Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri

11. OUTCOME / HASIL


Nyeri berkurang
Luka operasi kering dan bersih
Tidak ada perdarahan *
Sadar penuh (hari pertama post op)
Pulang jika faktor risiko terkontrol, pasien aps,
pasien meninggal
12. RENCANA PULANG/ EDUKASI
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai pencegahan
komplikasi sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol, Obat
pulang, leaflet (informasi
kesehatan)
Penjelasan mengenai perawatan,
diet dan aktivitas harian mandiri
Varian pelayanan yang diberikan general anestesi Los 7 hr,
Oprasi hr ke 4

Dokter Penanggung Jawab Kode ICD 9-


Case manager Diagnosis akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
Pasien (DPJP) CM
Appendiksitis
Utama : Appendiktomy
Akut
Penyerta :
Jurmiati

Perawat Penanggung Jawab pasien

Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat SpB.
Vetty FAtmawati
FICS

Nilai
Kriteria
Kriteria
398155 / Tn. Mahmud

Assesmen awal dpjp pada hari 1 1


Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 2
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik -
TARIF
LOS 2

Anda mungkin juga menyukai