Kelas JKN
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
0:00:00 0:00:00 0
Rencana Rawat
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Nilai
Kriteria
/
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain 3X1 amp
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
435060 / Tn.Muhammad
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg PCT Infus 3X1 gr
Ranitidin 2 x 50 mg Metronidazol
3X500 (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
435619 / Tn.Adi Kusran
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 436447
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Dewi Wulan Darry
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
2019-10-24 18:55:00 28/10/2019 13:45:00 4 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg OMZ (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria 436447 / Ny.Dewi Wulan
Darry
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 438142
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Misnawi
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
19/11/2019 18:25:00 21/11/2019 14:15:00 2 Membaik
3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg OMZ (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
438142 / Misnawi
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Inf.PCT/8 jam
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
436829 / Tn.Muhammad
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 306227
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Lussyana
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 Hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg Omefrazole 1 X 1 (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
306227 / Ny.Lussyana
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 436150
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Sri Mulyani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg PCT 3 X 1FLS
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
436150 / Ny.Sri Mulyani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 431697
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien M.Najmi Syarif
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
I I I I
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Mia Marlini dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
431697 / M.Najmi Syarif
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 2
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 2
Assesmen Keperawatan 2
Assesment Farmasi hari I (Rekon
obat) 2
Discharge Planning 2
Lembar Edukasi 2
Pemberian terapi antibiotik 2
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 2
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
diet) 2
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
kepada DPJP) 2
Monitoring dan evaluasi medis 2
Monitoring dan evaluasi keperawatan 2
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 2
Outcome membaik 2
TARIF 1
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 430524
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Putri Arini
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg PCT 3 x 1
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cyprofloxasin 2x
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 500
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Adtya Rahman Sp.B
Nilai
Kriteria
430524 / Nn.Putri Arini
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 431925
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhammad Noor
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1 2
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA
II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
431925 / Tn.Muhammad Noor
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 2
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 424843
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhidin
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
01/06/2019 16:50:00 05/06/2019 13:30:00 4 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
424843 / Tn.Muhidin
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain Inj.
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria 355490 / Nn.Baiq Safnia
Mayani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 427121
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Mardi
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1 2 2
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA
II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
427121 / Tn.Mardi
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 370577
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Saiful Mijan
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
370577 / Tn.Saiful Mijan
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 79497
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Nizar
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
08/05/2019 10:55:00 13/05/2019 13:45:00 5 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain Inj.
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
79497 / Tn.Nizar
Rencana Rawat
4 HARI
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Keterangan
KUMALA KUMALA KUMALA KUMALA
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
424626 / Nn.Iis Sugianti
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
obat) 2
Discharge Planning 2
Lembar Edukasi 2
Pemberian terapi antibiotik 2
Appendektomi 2
Tatalaksana Intervensi Medis 2
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
diet) 1
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
kepada DPJP) 2
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 2
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 2
Outcome membaik 1
TARIF 2
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 425799
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Akhmad Pauzi
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
Total Biaya: Rp.7.034.670
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria
425799 / Tn.Akhmad Pauzi
Rencana Rawat
4 hari
Total Biaya :Rp.7.007.259
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg As.Mefenamat
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Adtya Rahman Sp.B
Nilai
Kriteria
Kriteria 375392 / Nn.gusti Nurin
Istiqamah
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Medis 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 417425
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Hadariah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
12 55 13
Rencana Rawat
4 Hari
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis 2 Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning 1
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
1
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi 3 Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Cefoporazon
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain
Ranitidin 2 x 50 mg Metronidazol (tergantung kondisi pasien)
Obat oral 2 Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus 3 Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi 3 Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria1
417425 / Ny.Hadariah
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
419977 / Nn.Linda Ariani
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
421974 / Tn.Syarbani
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
420927 / Tn.Ramadani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 103241
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Leny Marlina
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
12/04/2019 19:15:00 16/04/2019 13:30:00 4 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Meropenem 1
gr/8jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
103241 / Ny.Leny Marlina
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 120627
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Muhammad Hamzah Parmana
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
17/04/2019 8:10:00 20/04/2019 13:30:00 3 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Ciprofloxacin 2 x
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 500
Paracetamol 500
Meloxicam oral 2 x 15 mg k/p
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita dr. Adtya Rahman Sp.B
Nilai
Kriteria 120627 / Tn.Muhammad
Hamzah Parmana
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 421967
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Yulia Nur Ain
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
22/03/2019 13:45:00 26/03/2019 13:45:00 4 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
421967 / Nn.Yulia Nur Ain
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 421216
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Siti Soleha
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
12/05/2019 6:10:00 15/05/2019 13:30:00 3 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
421216 / Nn.Siti Soleha
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 419977
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.inda Ariani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
26/03/2019 19:20:00 29/03/2019 13:45:00 3 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita
FICS
Nilai
Kriteria
419977 / Nn.inda Ariani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 377689
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Adinda Noor Afipah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
20/03/2019 23:40:00 26/03/2019 14:10:00 6 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain 3 X 1
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novia
FICS
Nilai
Kriteria
377689 / Adinda Noor Afipah
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 417425
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Hadariah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
27/02/2019 12:55:00 03/03/2019 13:05:00 4 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
417425 / Ny.Hadariah
Rencana Rawat
4 hari
I I I I
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg PCT 3 x 1
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam Metronidazol 2 x1
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria
Kriteria 417974 / Tn.Dede Marizal
Sesar
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 416269
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Thennasia Lorensha
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN I
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
I I I I
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Mia Marlini,S.Kep dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria 416269 / Nn.Thennasia
Lorensha
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 348894
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Mahrita
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
06/02/2019 10:35:00 10/02/2019 12:00:00 4 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
348894 / Ny.Mahrita
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 413379
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Widya Safitri
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Cefaporazone
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria
413379 / Ny.Widya Safitri
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
413353 / Tn.Syahran
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita,S,Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
Kriteria
411661 / Ny.Masdinah
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria 411826 / Tn.Wisnu Dwi Nor
Krtiko Aji
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 411917
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Akhmad Syukrani Tanjung Barit
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
04/01/2019 12:25:00 07/01/2019 13:40:00 3 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Metronidazol 3 X
500
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria 411917 / Tn.Akhmad
Syukrani Tanjung Barit
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 294871
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Nadia Ananda R
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Kristina,S.Kep,Ners dr. Adtya Rahman Sp.B
Nilai
Kriteria
294871 / Nn.Nadia Ananda R
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 410361
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Nn.Siti Hadijah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
18/12/2018 18:25:00 22/12/2018 12:00:00 4 Membaik
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Nydia Agustina,AMK
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
410361 / Nn.Siti Hadijah
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria
Kriteria
410636 / Tn.Zakaria
Rencana Rawat
4 hari
I I I I
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
409658 / Ny.Nina Marliani
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 409320
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Rama
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Metronidazol 3 x
500
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Vetty Fatmawati,S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
Kriteria
409320 / Tn.Rama
Rencana Rawat
I I I I
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
Selpy Novita, S.Kep,Ners dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
265911 / Tn.Muhammad Rafif
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 409337
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Ade Muammar Riadhy
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
3 30 13 35
Rencana Rawat
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Meropenem 2 X 1 gr
Ketorolac 3 x 30 mg Antrain 3 X 1 amp
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi : Sepsis
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Vetty Fatmawati,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria 409337 / Tn.Ade Muammar
Riadhy
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 391239
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.M.Nasir
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
III III
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg As.Mef.3X500
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria
391239 / Tn.M.Nasir
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 150162
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Masniah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Adtya Rahman Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg Cyproflokxasin
2X500 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Metronidazol
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 3X500
Laxadin Syr /24
Meloxicam oral 2 x 15 mg jam
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Kristina,S.Kep,Ners Komplikasi :
dr. Adtya Rahman Sp.B
Nilai
Kriteria
Kriteria
150162 / Ny.Masniah
Rencana Rawat
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Ciprofloxasin 500
Cefadroxil oral 2 x 500 mg 3X1
Meloxicam oral 2 x 15 mg as.Mef.3 X 1
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O Ketamin 50 mg
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Kristina,S.Kep,Ners Komplikasi :
dr. Adtya Rahman Sp.B
Nilai
Kriteria
408663 / Tn.Fajar
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
1
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 407471
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Rahmad Ali
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
10 35 12
Rencana Rawat
4 hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat Sp B.
Kristina,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
407471 / Tn.Rahmad Ali
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam Ciprofloksasin
400/12 jam/IV
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Kristina,S.Kep,Ners Komplikasi :
dr. Adtya Rahman Sp.B
Nilai
Kriteria
406359 / Tn.Tukiyo
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 403541
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Herli Rijani
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat SpB. FICS
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
03/10/2018 0:30:00 05/10/2018 12:15:00 2 Membaik
Rencana Rawat
I I I
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat SpB.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
403541 / Tn.Herli Rijani
Rencana Rawat
I I I I
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat SpB.
Selpy Novita,S.Kep,Ners
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
324038 / Tn.Ali BAkar
Rencana Rawat
4 ghari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria
373331 / nn.Hana Nisrina
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 2
CLINICAL PATHWAY No RM 151655
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Ny.Sukrah
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 Hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Nilai
Kriteria
151655 / Ny.Sukrah
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 2
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 2
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 401393
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn.Wanto
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. Tanto Raharjo Sp.B
Kelas JKN III
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
Rencana Rawat
4 hari
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Kristina.S.KEp,Ners Komplikasi :
dr. Tanto Raharjo Sp.B
Nilai
Kriteria
401393 / Tn.Wanto
Assesmen awal dpjp pada hari 1 1
Pemeriksaan Darah rutin 1
Konsul Anestesi 1
Assesment Medis 1
Assesmen Keperawatan 1
Assesment Farmasi hari I (Rekon
1
obat)
Discharge Planning 1
Lembar Edukasi 1
Pemberian terapi antibiotik 1
Appendektomi 1
Tatalaksana Intervensi Keperawatan 1
Tatalaksana gizi (pengaturan jenis
1
diet)
Tatalaksana farmasi (rekomendasi
2
kepada DPJP)
Monitoring dan evaluasi medis 1
Monitoring dan evaluasi keperawatan 1
Monitoring dan evaluasi farmasi 1
ADL 1
Outcome membaik 1
TARIF -
LOS 1
CLINICAL PATHWAY No RM 398155
APPENDISITIS AKUT Nama Pasien Tn. Mahmud
RM 69c.1 REV004 0618 Nama Dokter dr. H. M. Syarif Hidayat SpB. FICS
Kelas JKN II
Alergi TB(cm) Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Keluar Jam Keluar Lama Rawat KRITERIA PULANG
2018-08-10 18.00 17/08/2018 11.45 7 Membaik
Rencana Rawat
II II II II
1. ASSESMEN AWAL
Assesmen awal medis Pemeriksaan dokter UGD Jika pasien masuk melalui UGD
5. DISCHARGE PLANNING
Pengisian Formulir Discharge Planning
6. EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Lembar Edukasi Terintegrasi Di ttd oleh pasien atau keluarga
Terintegrasi
7. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV / 12 jam
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2 x 50 mg (tergantung kondisi pasien)
Obat oral Cefadroxil oral 2 x 500 mg
Meloxicam oral 2 x 15 mg
Cairan Infus Ringer Laktat 3 kolf/24 jam
Obat anestesi Sulfas atropin 0.25 mg (tergantung pilihan)
Dexamethasone 0.5 mg (tergantung pilihan)
Midazolam 5 mg/ml
Gas anestesi : isoflurane (tergantung pilihan)
(isoflurane dexa), sevoflurane,
N2O
Bupivakain 0,5% hiperbarik (bila operasi dengan regional anestesi)
(Reqivell)
Lidokain 1% hiperbarik (Lidodex) (bila operasi dengan regional anestesi)
Propofol 2 mg/kgbb
Thiopental 4-6 mg/kgBB (Pentotal
iserno)
Fentanil 2 mg/kgbb
Pethidin 1-2 mg/kgbb
Atracurirum (Notrixum) (bila operasi dengan GA)
Rocuronium (Noveron) (bila operasi dengan GA)
Tramadol 100 mg
Asam traneksamat 500 mg
Ondansentron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Komplikasi :
dr. H. M. Syarif Hidayat SpB.
Vetty FAtmawati
FICS
Nilai
Kriteria
Kriteria
398155 / Tn. Mahmud