FORMULIR AUDIT

PENANGANAN PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia tempat pembuangan darah

2 Petugas menggunakan APD dalam

penanganan pembuangan darah

3 Ada SPO penanganan pembuangan

darah

4 Mengangkut pembuangan darah dalam

kantong tertutup

5 Pembuangan darah dipisahkan

dikantong kuning

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………. X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A da B)
 FORMULIR AUDIT
MONITORING AREA KAMAR MAYAT DAN PO!T MORTEM

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedianya air mengalir dan selang
untuk pemandian pasien

2 Ada !asta"el dengan air mengalir di

area kamar #ena$ah

3 Ada kebi#akan tentang pera!atan

#ena$ah

4 Petugas menggunakan APD dalam

penanganan #ena$ah

5 Penyiapan #ena$ah seperti

pembersihan%pemandian%perapian%dan
pen&ukuran

' Tersedianya sarana untuk pen&u&ian

alat yang dipakai mera!at #ena$ah

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………. X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A da B )