Bab Vii Elemen Esensial

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan
pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien
dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Elemen Penilaian Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia SOP pendaftaran

prosedur
pendaftaran.
2. Tersedia bagan Bagan alur

alur pendaftaran. pendaftaran
3. Petugas Petugas Pemahaman prosedur, SOP pendaftaran

mengetahui dan pendaftaran pelaksanaan prosedur
mengikuti
prosedur tersebut.
4. Pelanggan Pasien Pemahaman alur pendaftaran

mengetahui dan
mengikuti alur
yang ditetapkan.
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau mekanisme kepuasan
pelanggan puas lain (misalnya kotak saran, pelanggan, form
terhadap proses sms, dsb) untuk mengetahui survei pasien
pendaftaran. kepuasan pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak Hasil survei dan

lanjut jika tindak lanjut survei
pelanggan tidak
puas
7. Keselamatan Petugas Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi

pelanggan terjamin pendaftaran yang menunjukkan upaya pasien
di tempat menjamin keselamatan/
pendaftaran. mencegah terjadinya
kesalahan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada
waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia
dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien
memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di
informasi tentang tempat pendaftaran
pendaftaran di
tempat pendaftaran
2. Semua pihak Pasien, Proses pemberian informasi Hasil evaluasi

yang petugas di tempat pendaftaran terhadap
membutuhkan pendaftaran penyampaian
informasi informasi di tempat
pendaftaran pendaftaran
memperoleh
informasi sesuai
dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, Proses pemberian informasi SOP penyampaian

memperoleh petugas di tempat pendaftaran informasi,
informasi lain pendaftaran ketersediaan
tentang sarana informasi lain
pelayanan, antara
lain tarif, jenis
pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan Pasien, Proses pemberian informasi

mendapat petugas di tempat pendaftaran
tanggapan sesuai pendaftaran
yang dibutuhkan
ketika meminta
informasi kepada
petugas
5. Tersedia Pasien, Proses pemberian informasi Ketersediaan

informasi tentang petugas di tempat pendaftaran informasi tentang
kerjasama dengan pendaftaran fasilitas rujukan,
fasilitas rujukan MOU dengan
lain tempat rujukan
6. Tersedia MOU dengan

informasi tentang tempat rujukan
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas
harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan
agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan
petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan
untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien
dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas
yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Hak dan Pasien Pemahaman terhadap hak- Informasi tentang UU No. 36/2009
kewajiban hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban tentang
pasien/keluarga pasien/keluarga Kesehatan, UU
diinformasikan No. 44/2009
selama proses tentang Rumah
pendaftaran Sakit
dengan cara dan
bahasa yang
dipahami oleh
pasien
dan/keluarga
2. Hak dan Petugas Proses pendaftaran pasien,

kewajiban pendaftaran apakah memerhatikan hak-
pasien/keluarga hak pasien
diperhatikan oleh
petugas selama
proses pendaftaran
3. Terdapat upaya Pasien dan Pelaksanaan penyampaian SOP penyampaian

agar petugas informasi tentang hak dan hak dan kewajiban
pasien/keluarga pendaftaran kewajiban pasien pasien kepada
dan petugas pasien dan petugas,
memahami hak bukti-bukti
dan kewajiban pelaksanaan
masing-masing penyampaian
informasi
4. Pendaftaran Persyaratan
dilakukan oleh kompetensi
petugas yang petugas, pola
terlatih dengan ketenagaan, dan
memperhatikan kesesuaian
hak-hak pasien/ terhadap
keluarga pasien persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria Persyaratan

petugas yang kompetensi
bertugas di ruang petugas
pendaftaran pendaftaran
6. Petugas tersebut Pasien, Proses pendaftaran pasien SOP pendaftaran

bekerja dengan petugas
efisien, ramah, dan pendaftaran.
responsif terhadap
kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat Petugas Proses koordinasi dan SOP koordinasi

mekanisme pendaftaran komunikasi, pelaksanaan dan komunikasi
koordinasi petugas dan petugas komunikasi dan koordinasi antara pendaftaran
di ruang terkait antar unit termasuk transfer dengan unit-unit
pendaftaran pasien penunjang terkait
dengan unit lain/ (misal SOP rapat
unit terkait agar antar unit kerja,
pasien/ keluarga SOP transfer
pasien pasien)
memperoleh
pelayanan
8. Terdapat upaya Pasien, Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi

Puskemas petugas memperhatikan hak dan hak dan kewajiban
memenuhi hak dan pendaftaran kewajiban pasien/keluarga pasien baik kepada
kewajiban pasien (misal
pasien/keluarga, brosur, leaflet,
dan petugas dalam poster) maupun
proses pemberian karyawan (misal
pelayanan di melalui rapat)
Puskesmas
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan
Pokok Pikiran: pelayanan.
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari
proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan
pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia tahapan SOP alur
dan prosedur pelayanan pasien
pelayanan klinis
yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian informasi tentang SOP alur

pasien/keluarga petugas alur pelayanan klinis pelayanan pasien
memperoleh pendaftaran
informasi dan
paham terhadap
tahapan dan
prosedur
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar Brosur, papan

jenis pelayanan di pengumuman
Puskesmas tentang jenis dan
berserta jadwal jadwal pelayanan
pelayanan
4. Terdapat Pasien dan Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja

kerjasama dengan petugas klinis kesehatan lain sama dengan
sarana kesehatan sarana kesehatan
lain untuk untuk rujukan
menjamin klinis, rujukan
kelangsungan diganostik, dan
pelayanan klinis rujukan konsultatif,
(rujukan klinis, bukti pelaksanaan
rujukan diagnostik, rujukan.
dan rujuakn
konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain:
lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada
penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan dan Pimpinan Proses identifikasi hambatan Hasil identifikasi
staf Puskesmas Puskesmas, hambatan bahasa,
mengidentifikasi petugas budaya, bahasa,
hambatan bahasa, kebiasaan dan
budaya, kebiasaan, penghalang lain.
dan penghalang
yang paling sering
terjadi pada
masyarakat yang
dilayani
2. Ada upaya Petugas Pelaksanaan prosedur untuk Bukti adanya

tindak lanjut untuk pendaftaran mengatasi hambatan upaya tindak lanjut
mengatasi atau dan pemberi untuk mengatasi
membatasi pelayanan hambatan dalam
hambatan pada pelayanan.
waktu pasien
membutuhkan
pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut Petugas Pelaksanaan upaya untuk

telah dilaksanakan. pendaftaran mengatasi hambatan dalam
dan pemberi pelayanan
pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan
Pokok Pikiran: harapan pasien/keluarga.
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan,
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan
pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang
digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat SOP pengkajian
prosedur awal klinis
pengkajian awal
yang paripurna
(meliputi
anamesis/alloanam
nesis, pemeriksan
fisik dan
pemeriksaan
penunjang serta
kajian sosial)
untuk
mengidentifikasi
berbagai
kebutuhan dan
harapan pasien dan
keluarga pasien
mencakup
pelayanan medis,
penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian Petugas Proses kajian awal medis dan Persyaratan

dilakukan oleh pemberi kajian awal keperawatan kompetensi, pola
tenaga yang pelayanan ketenagaan, dan
kompeten untuk klinis: dokter kondisi ketenagaan
melakukan kajian dan perawat yang memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan Dokter, Observasi proses penegakan SOP pelayanan Standar profesi

dan diagnosis perawat, diagnosis dan pemberian medis, SOP asuhan pelayanan medis,
mengacu pada rekam medis asuhan, mencocokkan proses keperawatan Standar asuhan
standar profesi dan penegakan diagnosis keperawatan
standar asuhan
4. Prosedur Rekam medis Ada tidaknya pengulangan SOP pelayanan

pengkajian yang yang tidak perlu medis
ada menjamin
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh
petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yan
ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan
kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi
yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan
kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani
pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal Peraturan tentang
identifikasi pelayanan kelengkapan catatan dalam yang memuat Rekam Medis
informasi apa saja klinis, rekam rekam medis pasien informasi apa saja
yang dibutuhkan medis yang harus
dalam pengkajian diperoleh selama
dan harus dicatat proses pengkajian
dalam rekam (tim pelayanan
medis klinis perlu
menetapkan
informasi apa saja
yang perlu
dicantumkan
dalam rekam medis
pasien)
2. Informasi Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal

tersebut meliputi pelayanan yang memuat
informasi yang klinis, rekam informasi apa saja
dibutuhkan untuk medis yang harus
kajian medis, diperoleh selama
kajian proses pengkajian
keperawatan, dan
kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan Petugas Pelaksanaan koordinasi dan

koordinasi dengan pelayanan komunikasi tentang
petugas kesehatan klinis, rekam informasi kajian kepada
yang lain untuk medis petugas/unit terkait
menjamin
perolehan dan
pemanfaatan
informasi tersebut
secara tepat waktu
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila
telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui
udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan
sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk
memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Pasien dan Proses pelaksanaan triase di SOP Triase Pedoman Triase
Darurat Puskesmas Petugas gawat unit gawat darurat
melaksanakan darurat
proses triase untuk
memprioritaskan
pasien dengan
kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut Petugas unit Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan

dilatih gawat darurat pelatihan petugas
menggunakan unit gawat darurat,
kriteria ini. bukti pelaksanaan
3. Pasien Pasien dan Proses pelaksanaan triase di
diprioritaskan atas Petugas gawat unit gawat darurat dan
dasar urgensi darurat pemilahan pasien
kebutuhan. berdasarkan triase
4. Pasien Pasien dan Proses stabilisasi pasien SOP rujukan
emergensi Petugas gawat sebelum dirujuk. Proses pasien emergensi
diperiksa dan darurat komunikasi ke fasilitas (yang memuat
dibuat stabil rujukan yang menjadi tujuan proses stabilisasi,
terlebih dahulu rujukan. dan memastikan
sesuai kemampuan kesiapan tempat
Puskesmas rujukan untuk
sebelum dirujuk ke menerima rujukan)
pelayanan yang
mempunyai
kemampuan lebih
tinggi
Standar:
Kriteria: 7.3. Keputusan Layanan Klinis.
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional
melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara
individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian Pasien Proses pelaksanaan kajian Persyaratan
dilakukan oleh oleh tenaga profesional kompetensi, pola
tenaga kesehatan sesuai persyaratan ketenagaan, dan
yang profesional kondisi ketenagaan
dan kompeten yang memberikan
pelayanan klinis.
2. Tersedia tim Pasien, Pelaksanaan kajian dan SOP pembentukan
kesehatan antar keluarga penanganan pasien secara tim interprofesi
profesi yang pasien, tim bila diperlukan bila dibutuhkan
profesional untuk petugas (termasuk
melakukan kajian pelaksanaan
jika diperlukan perawatan
penanganan secara kesehatan
tim masyarakat/home
care
3. Terdapat Petugas Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

kejelasan proses pemberi pelayanan klinis sesuai wewenang
pendelegasian pelayanan pendelegasian wewenang
wewenang secara klinis: dokter
tertulis (apabila dan perawat
petugas tidak
sesuai
kewenangannya)
4. Petugas yang Persyaratan

diberi kewenangan pelatihan yang
telah mengikuti harus diikuti dan
pelatihan yang pemenuhannya
memadai, apabila untuk tenaga
tidak tersedia profesional yang
tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan
memenuhi kompetensi, bukti
persyaratan mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajia
awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga
harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi
persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan
baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis
yang digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia Persyaratan Standar peralatan
peralatan dan peralatan klinis di klinis di
tempat Puskesmas, Daftar Puskesmas
pemeriksaan yang inventaris
memadai untuk peralatan klinis di
melakukan Puskesmas
pengkajian awal
pasien secara
paripurna
2. Ada jaminan Petugas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan
kualitas terhadap pemeliharaan, sesuai SOP dan jadwal peralatan, SOP
peralatan di tempat Petugas sterilisasi peralatan
pelayanan sterilisasi yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan Petugas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan

sarana pelayanan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sarana (gedung),
yang digunakan sarana, sterilisasi sesuai dengan jadwal
menjamin Petugas SOP. pelaksanaan, SOP
keamanan pasien sterilisasi. sterilisasi peralatan
dan petugas yang perlu
disterilkan.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun
rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat Kebijakan dan
kebijakan dan SOP penyusunan
prosedur yang jelas rencana layanan
untuk menyusun medis. SOP
rencana layanan penyusunan
medis dan rencana rencana layanan
layanan terpadu terpadu jika
jika diperlukan diperlukan
penanganan secara penanganan secara
tim. tim.
2. Setiap petugas Petugas Pemahaman tentang

yang terkait dalam pemberi kebijakan dan prosedur
pelayanan klinis pelayanan penyusunan rencana layanan
mengetahui klinis: dokter medis, dan layanan terpadu
kebijakan dan dan perawat
prosedur tersebut
serta menerapkan
dalam penyusunan
rencana terapi
dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan Petugas Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi
evaluasi pemberi layanan klinis kesesuaian layanan
kesesuaian pelayanan klinis dengan
pelaksanaan klinis: dokter rencana
rencana terapi dan perawat terapi/rencana
dan/atau rencana asuhan (SOP audit
asuhan dengan klinis)
kebijakan dan
prosedur
4. Dilakukan Petugas Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi.

tindak lanjut jika pemberi hasil evaluasi Bukti tindak lanjut
terjadi pelayanan terhadap hasil
ketidaksesuaian klinis: dokter evaluasi
antara rencana dan perawat
layanan dengan
kebijakan dan
prosedur
5. Dilakukan Bukti evaluasi

evaluasi terhadap terhadap
pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana
layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Pasien, Proses penyusunan rencana
kesehatan dan/atau petugas layanan: apakah melibatkan
tim kesehatan pemberi pasien, menjelaskan,
melibatkan pasien layanan klinis menerima reaksi pasien,
dalam menyusun memutuskan bersama pasien.
rencana layanan
2. Rencana Rekam medis Rencana layanan
layanan disusun
untuk setiap pasien
dengan kejelasan
tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan Rekam medis, Rencana layanan, proses
rencana layanan Pasien, penyusunan rencana layanan.
tersebut petugas
mempertimbangka pemberi
n kebutuhan pelayanan.
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya pasien
4. Bila Pasien, Proses pemberian layanan SK Kepala

memungkinkan petugas Puskesmas tentang
dan tersedia, pemberi hak dan kewajiban
pasien/keluarga layanan klinis. pasien yang di
pasien dalamnya memuat
diperbolehkan hak untuk memilih
untuk memilih tenaga kesehatan
tenaga/ profesi jika dimungkinkan
kesehatan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi
tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan,
sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan
layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan Pasien, Pelaksanaan layanan terpadu SOP layanan
dilakukan secara petugas terpadu
paripurna untuk pemberi
mencapai hasil layanan klinis,
yang diinginkan rekam medis
oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarga
pasien
2. Rencana Pasien, Pelaksanaan layanan terpadu SOP layanan

layanan tersebut petugas terpadu
disusun dengan pemberi
tahapan waktu layanan klinis,
yang jelas rekam medis
3. Rencana Pasien, Pelaksanaan layanan terpadu SOP layanan

layanan tersebut petugas terpadu
dilaksanakan pemberi
dengan layanan klinis,
mempertimbangka rekam medis
n efisiensi
pemanfaatan
sumber daya
manusia
4. Risiko yang Pasien, Pelaksanaan identifikasi SOP penyusunan
mungkin terjadi petugas risiko layanan terpadu
pada pasien pemberi
dipertimbangkan layanan klinis,
sejak awal dalam rekam medis
menyusun rencana
layanan
5. Efek samping Pasien, informasi tentang efek SOP pemberian

dan risiko petugas samping dan risiko informasi tentang
pengobatan pemberi pengobatan efek samping dan
diinformasikan layanan klinis, risiko pengobatan
rekam medis
6. Rencana Rekam medis Pendokumentasian rencana Rekam medis

layanan tersebut layanan terpadu
didokumentasikan
dalam rekam
medis
7. Rencana Pasien, Pendidikan pasien SOP

layanan yang petugas pendidikan/penyul
disusun juga pemberi uhan pasien
memuat layanan klinis,
pendidikan/penyul rekam medis
uhan pasien.
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan
bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan
cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suat
keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent
diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses
persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain
pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien
dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga Pasien/Keluar Pemberian informasi tentang SOP informed
pasien ga pasien yang tindakan medis/pengobatan consent
memperoleh ditunjuk yang berisiko
informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko yang akan
dilakukan
2. Tersedia Form informed
formulir consent
persetujuan
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang
berisiko
3. Tersedia SOP informed

prosedur untuk consent
memperoleh
persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan Pasien, Pelaksanaan informed Dokumen bukti

informed consent Petugas, consent pelaksanaan
didokumentasikan. rekam medis informed consent
pada rekam medis
5. Dilakukan SOP evaluasi
evaluasi dan tindak informed consent,
lanjut terhadap hasil evaluasi,
pelaksanaan tindak lanjut
informed consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
tepat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia SOP rujukan
prosedur rujukan
yang jelas serta
jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan Pasien, Proses rujukan ke sarana SOP rujukan
dilakukan petugas kesehatan lain
berdasarkan pemberi
kebutuhan pasien layanan
untuk menjamin
kelangsungan
layanan
3. Tersedia Pasien, Pelaksanaan prosedur SOP persiapan

prosedur petugas persiapan pasien rujukan pasien rujukan
mempersiapkan pemberi
pasien/ keluarga layanan
pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan Petugas Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan

komunikasi pemberi kesehatan sasaran rujukan
dengan fasilitas layanan
kesehatan yang
menjadi tujuan
rujukan untuk
memastikan
kesiapan fasilitas
tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang
rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang
rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan
rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi Pasien, Pelaksanaan pemberian SOP rujukan
tentang rujukan petugas informasi tentang rujukan
disampaikan pemberi pada pasien
dengan cara yang layanan
mudah dipahami
oleh
pasien/keluarga
pasien
2. Informasi Pasien, Isi informasi rujukan SOP rujukan

tersebut mencakup petugas
alasan rujukan, pemberi
sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan
rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan Perjanjian Kerja
kerjasama dengan Sama dengan
fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan
lain untuk rujukan
menjamin
kelangsungan
asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume
pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat
kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi klinis Pasien, Resume klinis pasien yang SOP rujukan.
pasien atau resume petugas dirujuk Resume klinis
klinis pasien kesehatan pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan
penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis Pasien, Isi resume klinis Resume klinis

memuat kondisi petugas pasien yang
pasien. kesehatan dirujuk
memuat prosedur petugas pasien yang
dan tindakan- kesehatan dirujuk
tindakan lain yang
telah dilakukan

memuat kebutuhan petugas pasien yang
pasien akan kesehatan dirujuk
pelayanan lebih
lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten
terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang
sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang
terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbed
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
acuan
1. Selama proses Pasien, Monitoring pasien selama SOP rujukan
rujukan secara petugas proses rujukan
langsung semua pemberi
pasien selalu pelayanan
dimonitor oleh staf
yang kompeten.
2. Kompetensi staf Persyaratan

yang melakukan kompetensi
monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi melakukan
pasien. monitoring dan
bukti
pelaksanaannya
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
Pokok Pikiran: 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di
Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis eviden
terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang
berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia SOP pelayanan Pedoman
pedoman dan klinis pelayanan klinis
prosedur dari organisasi
pelayanan klinis profesi
2. Penyusunan dan Pasien, Proses penyusunan dan
penerapan rencana petugas penerapan rencana layanan
layanan mengacu pemberi
pada pedoman dan layanan
prosedur yang
berlaku
3. Layanan Pasien, Proses pelaksanaan layanan

dilaksanakan petugas
sesuai dengan pemberi
pedoman dan layanan
prosedur yang
berlaku
4. Layanan Pasien, Proses pelaksanaan layanan
diberikan sesuai petugas
dengan rencana pemberi
layanan layanan
5. Layanan yang Rekam medis
diberikan kepada
pasien
didokumentasikan
6. Perubahan Rekam medis
rencana layanan
dilakukan
berdasarkan
perkembangan
pasien.
7. Perubahan Rekam medis

tersebut dicatat
dalam rekam
medis
8. Jika diperlukan Pasien, Pelaksanaan informed Rekam medis
tindakan medis, petugas consent
pasien/keluarga pemberi
pasien layanan
memperoleh
informasi sebelum
memberikan
persetujuan
mengenai tindakan
yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tingg
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan da
prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien
yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus Daftar kasus-kasus
gawat darurat gawat
dan/atau berisiko darurat/berisiko
tinggi yang biasa tinggi yang biasa
terjadi ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia Pasien, Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan
kebijakan dan petugas SOP penanganan
prosedur pemberi pasien gawat
penanganan pasien layanan darurat
gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia Pasien, Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan

kebijakan dan petugas SOP penanganan
prosedur pemberi pasien berisiko
penanganan pasien layanan tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat Pasien, Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

kerjasama dengan petugas
sarana kesehatan pemberi
yang lain, apabila layanan
tidak tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia Petugas Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Panduan

prosedur pemberi Universal Kewaspadaan Kewaspadaan
pencegahan layanan Universal Universal
(kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi
yang mungkin
diperoleh akibat
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat
dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya
infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanganan, SK Kepala
penggunaan dan Puskesmas dan
pemberian SOP penggunaan
obat/cairan dan pemberian
intravena obat dan/atau
diarahkan oleh cairan intravena
kebijakan dan
prosedur yang
baku
2. Obat/cairan Dokter, Pelaksanaan pemberian Rekam medis
intravena diberikan perawat, bidan obat/cairan intravena pasien: pencatatan
sesuai kebijakan pemberian
dan prosedur obat/cairan
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk
menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan
pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian
tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah
deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Daftar indikator
indikator untuk klinis yang
memantau dan digunakan untuk
menilai pemantauan dan
pelaksanaan evaluasi layanan
layanan klinis. klinis
2. Pemantauan dan Petugas Pelaksanaan pemantauan dan

penilaian terhadap pemberi penilaian dengan
layanan klinis layanan menggunakan indikator yang
dilakukan secara ditetapkan
kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data Data hasil

yang dibutuhkan monitoring dan
untuk mengetahui evaluasi
pencapaian tujuan
dan hasil
pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan Petugas Proses analisis pencapaian Data analisis hasil

analisis terhadap pemberi indikator monitoring dan
indikator yang layanan evaluasi
dikumpulkan
5. Dilakukan Petugas Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
tindak lanjut pemberi monitoring dan evaluasi
terhadap hasil layanan
analisis tersebut
untuk perbaikan
layanan klinis

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan
hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan
informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia SOP identifikasi
kebijakan dan dan penanganan
prosedur untuk keluhan
mengidentifikasi
keluhan
pasien/keluarga
pasien sesuai
dengan kebutuhan
dan hak pasien
selama
pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia SOP identifikasi

prosedur untuk dan penanganan
menangani dan keluhan
menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan Pasien, Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi

pasien/keluarga petugas pasein/keluarga keluhan, analisis
pasien pemberi dan tindak lanjut
ditindaklanjuti layanan
4. Dilakukan Dokumentasi hasil
dokumentasi identifikasi,
tentang keluhan analisis, dan tindak
dan tindak lanjut lanjut keluhan
keluhan
pasien/keluarga
pasien.
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan
Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia SK Kepala
kebijakan dan Puskesmas yang
prosedur untuk mewajibkan
menghindari penulisan lengkap
pengulangan yang dalam rekam
tidak perlu dalam medis: semua
pelaksanaan pemeriksaan
layanan penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
2. Tersedia SK Kepala
kebijakan dan Puskesmas dan
prosedur untuk SOP layanan klinis
menjamin yang menjamin
kesinambungan kesinambungan
pelayanan layanan
3. Layanan klinis Pasien, Pelaksanaan layanan yang

dan pelayanan Petugas menjamin kesinambungan
penunjang yang pemberi
dibutuhkan layanan
dipadukan dengan
baik, sehingga
tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan
atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan,
potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan
keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan pemberian SK Kepala
pelayanan petugas informasi tentang hak Puskesmas tentang
memberitahukan pemberi menolak dan tidak hak dan kewajiban
pasien dan pelayanan melanjutkan pengobatan pasien yang
keluarganya didalamnya
tentang hak memuat hak untuk
mereka untuk menolak atau tidak
menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. SOP
pengobatan. tentang penolakan
pasien untuk
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, Pelaksanaan pemberian

pelayanan petugas informasi tentang
memberitahukan pemberi konsekuensi keputusan untuk
pasien dan layanan menolak dan tidak
keluarganya melanjutkan pengobatan
tentang
konsekuensi dari
keputusan mereka.

pelayanan petugas informasi tentang tanggung
memberitahukan pemberi jawab berkaitan dengan
pasien dan layanan keputusan menolak atau
keluarganya tidak melanjutkan
tentang tanggung pengobatan
jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.

pelayanan petugas informasi tentang
memberitahukan pemberi tersedianya alternatif
pasien dan layanan pelayanan dan pengobatan
keluarganya
tentang tersedianya
alternatif
pelayanan dan
pengobatan.
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
Pokok Pikiran: 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi.
Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan
rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia SK tentang jenis-
pelayanan anestesi jenis sedasi yang
lokal dan sedasi dapat dilakukan di
sesuai kebutuhan Puskesmas.
di Puskesmas
2. Pelayanan SK tentang tenaga

anestesi lokal dan kesehatan yang
sedasi dilakukan mempunyai
oleh tenaga kewenangan
kesehatan yang melakukan sedasi
kompeten
3. Pelaksanaan Petugas Pemberian anestesi lokal dan SOP pemberian

anestesi lokal dan pemberi sedasi anestesi lokal dan
sedasi dipandu layanan sedasi di
dengan kebijakan Puskesmas
dan prosedur yang
jelas
4. Selama Petugas Monitoring pasien selama Bukti pelaksanaan

pemberian anestesi pemberi pemberian anestesi lokal dan monitoring status
lokal dan sedasi layanan sedasi fisiologi pasien
petugas melakukan selama pemberian
monitoring status anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi
5. Anestesi lokal Rekam medis Pencatatan pemberian

dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi dan
anestesi lokal dan teknik pemberian anestesi
sedasi ditulis lokal dan sedasi dalam
dalam rekam rekam medis
medis pasien

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah
minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dokter atau Pasien, dokter, Proses kajian sebelum Catatan pada
dokter gigi yang dokter gigi melakukan tindakan rekam medis yang
akan melakukan pembedahan membuktikan
pembedahan minor pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum dilaukan
sebelum pembedahan.
melaksanakan
pembedahan
2. Dokter atau Pasien, dokter, Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan

dokter gigi yang dokter gigi pembedahan pembedahan
akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan
asuhan
pembedahan
berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau Pasien, dokter, Penjelasan pada pasien SOP tindakan

dokter gigi yang dokter gigi sebelum melakukan pembedahan
akan melakukan pembedahan
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat,
komplikasi
potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum Pasien, dokter, Pelaksanaan informed SOP informed

melakukan dokter gigi consent consent
tindakan harus
mendapatkan
persetujuan dari
pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan Pasien, dokter, Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan

dilakukan dokter gigi pembedahan
berdasarkan
prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan Rekam medis Pencatatan laporan operasi

operasi dituliskan
dalam rekam
medis
7. Status fisiologi Pasien, dokter, Monitoring status fisiologis SOP tindakan
pasien dimonitor dokter gigi pasien pembedahan
terus menerus
selama dan segera
setelah
pembedahan dan
dituliskan dalam
rekam medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yan
komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga.
Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan
klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal
antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, Pendidikan/ penyuluhan SOP dan bukti
pelaksanaan petugas pada pasien, catatan pelaksanaan
layanan mencakup pemberi pendidikan/ penyuluhan pada pendidikan/penyul
aspek penyuluhan layanan, pasien pada rekam medis uhan pada pasien
kesehatan rekam medis
pasien/keluarga
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, Materi pendidikan/ Panduan

penyuluhan petugas penyuluhan pada pasien, penyuluhan pada
kesehatan pemberi catatan pendidikan/ pasien
mencakup layanan, penyuluhan pada pasien pada
informasi rekam medis rekam medis
mengenai
penyakit,
penggunaan obat,
peralatan medik,
aspek etika di
Puskesmas dan
PHBS.
3. Tersedia metode Pasien, Metode pendidikan/ Panduan
dan media petugas penyuluhan pada pasien, penyuluhan pada
penyuluhan/pendid pemberi catatan pendidikan/ pasien. Media
ikan kesehatan layanan, penyuluhan pada pasien pada penyuluhan
bagi pasien dan rekam medis rekam medis
keluarga dengan
memperhatikan
kondisi
sasaran/penerima
informasi (misal
bagi yang tidak
bisa membaca
4. Dilakukan Pasien, Penilaian efektivitas Hasil evaluasi

penilaian terhadap petugas pendidikan/ penyuluhan pada terhadap
efektivitas pemberi pasien, catatan pendidikan/ efektivitas
penyampaian layanan, penyuluhan pada pasien pada penyampaian
informasi kepada rekam medis rekam medis informasi/edukasi
pasien/keluarga pada pasien
pasien agar mereka
dapat berperan
aktif dalam proses
layanan dan
memahami
konsekuensi
layanan yang
diberikan
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karen
itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan
menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan
pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan
makanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan atau Pasien, Ketersediaan pemberian SOP pemesanan,
nutrisi yang sesuai petugas makanan secara reguler penyiapan,
untuk pasien pemberi gizi distribusi dan
tersedia secara pemberian
reguler makanan pada
pasien rawat inap
2. Sebelum Petugas gizi Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan,
makanan diberikan pasien rawat inap penyiapan,
pada pasien, distribusi dan
makanan telah pemberian
dipesan dan dicatat makanan pada
untuk semua pasien rawat inap
pasien rawat inap.
3. Pemesanan Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan,

makanan gizi pasien rawat inap penyiapan,
didasarkan atas distribusi dan
status gizi dan pemberian
kebutuhan pasien makanan pada
pasien rawat inap
4. Bila disediakan Pasien, Variasi pilihan makanan

variasi pilihan petugas gizi
makanan, maka
makanan yang
diberikan
konsisten dengan
kondisi dan
kebutuhan pasien
5. Diberikan Pasien, Edukasi pada keluarga SOP pemberian

edukasi pada keluarga, tentang pembatasan diet edukasi bila
keluarga tentang petugas pasien keluarga
pembatasan diit pemberi menyediakan
pasien, bila nutrisi makanan
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi
pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakuka
dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk
memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi
enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan Petugas gizi Proses penyiapan dan SOP penyiapan
disiapkan dengan distribusi makanan makanan dan
cara yang baku distribusi makanan
mengurangi risiko mencerminkan
kontaminasi dan upaya mengurangi
pembusukan risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan Petugas gizi Proses penyimpanan SOP penyimpanan
disimpan dengan makanan dan bahan makanan dan
cara yang baku makanan bahan makanan
mengurangi risiko mencerminkan
kontaminasi dan upaya mengurangi
pembusukan risko terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi Pasien, Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan

makanan secara petugas gizi ketepatan waktu distribusi distribusi makanan,
tepat waktu, dan makanan catatan
memenuhi pelaksanaan
permintaan kegiatan distribusi
dan/atau makanan
kebutuhan khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk
mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat
dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanaka
dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien yang Pasien, ahli Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi
pada kajian awal gizi pada pasien dengan risiko
berada pada risiko nutrisi
nutrisi, mendapat
terapi gizi.
2. Suatu proses Pasien, dokter, Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi
kerjasama dipakai perawat, ahli dalam pemberian nutrisi
untuk gizi pada pasien dengan risiko
merencanakan, nutrisi
memberikan dan
memonitor
pemberian asuhan
gizi
3. Respons pasien Dokter, Pelaksanaan monitoring

terhadap asuhan perawat, ahli respons pasien terhadap
gizi dimonitor gizi terapi gizi
4. Respons pasien Pencatatan respons
terhadap asuhan pasien terhadap
gizi dicatat dalam asuhan gizi dalam
rekam medis rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan
tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yan
lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan
lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, denga
memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran
dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia Pasien, Pelaksanaan pemulangan SOP pemulangan
prosedur Dokter, pasien dan tindak lanjut pasien dan tindak
pemulangan perawat lanjut pasien
dan/tindak lanjut
pasien
2. Ada penanggung Dokter, Penanggung jawab SK tentang

jawab dalam perawat pemulangan pasien penetapan
pelaksanaan proses penanggung jawab
pemulangan dalam pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
tersebut
3. Tersedia kriteria Dokter, Pelaksanaan pemulangan Kriteria

yang digunakan perawat pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien
untuk menetapkan sesuai dengan kriteria dan tindak lanjut
saat pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
4. Dilakukan Dokter, Pelaksanaan tindak lanjut Bukti umpan balik

tindak lanjut perawat terhadap umpan balik dari dari sarana
terhadap umpan sarana rujukan yang merujuk kesehatan lain,
balik pada pasien balik SOP tindak lanjut
yang dirujuk terhadap umpan
kembali sesuai balik dari sarana
dengan prosedur kesehatan rujukan
yang berlaku, dan yang merujuk balik
rekomendasi dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur SOP alternatif
prosedur dan perawat penanganan pasien
alternatif yang memerlukan
penanganan bagi rujukan tetapi tidak
pasien yang mungkin dilakukan
memerlukan tindak
lanjut rujukan akan
tetapi tidak
mungkin dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
optimal. Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen

acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian informasi tentang SOP pemulangan
dibutuhkan perawat tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak
mengenai tindak saat pemulangan atau lanjut pasien, SOP
lanjut layanan rujukan rujukan
diberikan oleh
petugas kepada
pasien/keluarga
pasien pada saat
pemulangan atau
jika dilakukan
rujukan ke sarana
kesehatan yang
lain
2. Petugas Dokter, Cara mengetahui bahwa

mengetahui bahwa perawat informasi yang diberikan
informasi yang dipahami
disampaikan
dipahami oleh
pasien/keluarga
pasien
3. Dilakukan Dokter, Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi

evaluasi periodik perawat penyampaian informasi terhadap prosedur
terhadap prosedur penyampaian
pelaksanaan informasi, bukti
penyampaian evaluasi dan tindak
informasi tersebut lanjut

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Pasien, Proses transportasi rujukan SOP tranportasi
identifikasi petugas rujukan
kebutuhan dan pemberi
pilihan pasien layanan
(misalnya
kebutuhan
transportasi,
petugas kompeten
yang
mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia Pasien, Pemberian informasi tentang SOP rujukan

lebih dari satu petugas alternatif sarana tujuan
sarana yang dapat pemberi rujukan, peluang bagi pasien
menyediakan layanan dan keluarga untuk memilih
pelayanan rujukan tujuan rujukan
tersebut,
pasien/keluarga
pasien diberi
informasi yang
memadai dan
diberi kesempatan
untuk memilih
sarana pelayanan
yang diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan,

dilakukan sesuai perawat kriteria rujukan kriteria pasien-
dengan SOP pasien yang
rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan Pasien, Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
persetujuan pemberi rujukan persetujuan
rujukan dari layanan, rujukan
pasien/keluarga rekam medis
pasien
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
gan yang memadai.
ktif dan efisien dengan
daya yang tersedia di

aran. Jika kebutuhan
i. Keselamatan pasien
mikian prosedur
asi pasien.
Skor
5
0
10
5
0
10
5
0
10
0 10
0 10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
erdokumentasi pada
daftaran harus tersedia

kepada pasien
Skor
10
0
10
10
10
0
0 10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ugas dipertimbangkan
mpinan Puskesmas
ng jawab Puskesmas
an untuk memastikan
gi secara efektif dan
reka dalam
memperoleh hak dan
s, yang melibatkan
an dan dilaksanakan
s terhadap hak pasien
n maupun oleh petugas
n kewajiban pasien
Skor
10
10
10
0
10
10
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ada pasien untuk
n dilalui mulai dari

erlu diinformasikan
asien perlu dirujuk ke
klinis adalah tahapan
anjut di rumah jika
Skor
Skor
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
lain dalam
atasan, antara lain:

eda atau ada
atau hambatan
atau hambatan tersebut
layanan.
Skor
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
akup berbagai
yang lengkap dalam

Puskesmas
han pasien dan jenis
ses ini dilaksanakan,
kajian kebutuhan
awat. Kajian
eraturan terkait atau
ulir kajian yang
Skor
0
10
10
0
0 10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
mudah diakses oleh
pasien. Informasi yang

erikan pelayanan
inambungan dan
n dengan pelayanan
nan/tindakan sesuai
n ulang pada situasi

n keperawatan dan
dan mudah ditemukan
ugas yang melayani
Skor
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
atau segera diberikan
an proses triase. Bila

eksi melalui
but didahulukan
diberikan pengobatan
uskesmas untuk
as kesehatan yang
Skor
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
si yang profesional
apat dilakukan secara

gi, perawat, bidan, dan
ormasi untuk:
uasi
Skor
10
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
untuk melakukan kajian
aksanaan kajian juga

pat yang memenuhi
mas, berfungsi dengan
adap alat-alat klinis
Skor
10
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
tim kesehatan antar
ana layanan baik

yang terkoordinasi.
Dalam menyusun
asien dan sesuai
unan rencana layanan
Skor
10
10
0
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n dengan
en/keluarga diberi
menyusun rencana
erhatikan nilai-nilai
Skor
10
0
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
rehensif oleh tim
yanan terpadu meliputi:

adwal kegiatan,
am melaksanakan
Skor
10
10
10
0
10
0
0 10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
elaksanaan tindakan
manya adalah dengan

harus diberi
diperlukan untuk suatu
nformed consent
ng berisiko. Proses
u kepada undang-
erlukan persetujuan dan

andatangani formulir
n persetujuan selain
jelasan kepada pasien
Skor
0
10
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
tas kesehatan yang

kebijakan dan
ujukan pada saat yang
Skor
10
0
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
g dipahami oleh tenaga
nformasi tentang
n. Informasi tentang
nan. Informasi yang
uk pilihan fasilitas
g dipilih, serta kapan
Skor
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
mengenai kondisi
asien. Salinan resume

sume tersebut memuat
lanjut.
Skor
10
5
0
0 10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
staf yang kompeten
t dengan pasien yang

an atau medis yang
elakukan tugas berbeda.
Skor
Skor
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ksanakan layanan
rencana layanan, dan
gkan dalam dokumen
n yang berlaku di
kinkan berbasis evidens
ungan pelayanan,
atau standar yang
Skor
10
0
10
5
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dan/atau berisiko tinggi
kejelasan kebijakan dan
ugas maupun pasien
Skor
10
0
10
0
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dan produk obat
rhadap terjadinya
Skor
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kan untuk
lakukan dengan
asi dari penilaian
n hasil layanan secara
a kualitatif adalah
Skor
10
0
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
menghargai kebutuhan
argasi kebutuhan dan

u ditetapkan kebijakan
njuti, dan menggunakan
Skor
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kelangsungan dan
anaannya harus
engan kemampuan
klinis bagi pasien.
Skor
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
san tentang hak dan

asuk penolakan untuk
melanjutkan pelayanan
dimulai, termasuk
embuat keputusan,
sebut. Pasien dan
Skor
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ksanakan memenuhi
at, pelayanan gigi, dan
anestesi dan sedasi.
ku, serta kebijakan dan
o Penyusunan
Skor
10
0
10
0
10
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n dilaksanakan
ofesi sesuai dengan
at, pelayanan gigi, dan

esi. Pelaksanaan bedah
yang berlaku di
Skor
10
10
10
10
0
0 10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
epada pasien/keluarga.
ilan keputusan dan
engan pendekatan yang
an pasien/keluarga.
kit dan kebutuhan
pelayanan klinis.
ar penyuluhan dan
unikasi interpersonal
/keluarga.
Skor
10
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
status gizi pasien dan
g memadai, oleh karena

a dimungkinkan pilihan
an yang kompeten.
ngan kajian kebutuhan
ntang makanan yang

eraksi obat dengan
Skor
10
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
busi makanan dilakukan
onitor untuk
apat diterima.
n. Makanan
masuk produk nutrisi
Skor
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
.**)
ukan kajian untuk

dimonitor dan dicatat
ma dalam merencanakan
Skor
10
0
10
5
0
10
merlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
juan untuk
ulangan pasien dan

fasilitas kesehatan yang
atau fasilitas kesehatan

ur yang berlaku, dengan
ujukan
but, jika tindak lanjut
erhatikan lingkaran
Skor
10
0
10
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
yang memadai tentang
kesehatan yang lain

asil pelayanan yang
Skor
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 %
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
han dan pilihan pasien
lan sesuai dengan

an kebutuhan dan
sanaan rujukan.
Skor
10
10
10

Bab Vii Elemen Esensial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Vii Elemen Esensial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Tersedia SOP pendaftaran

2. Tersedia bagan Bagan alur

3. Petugas Petugas Pemahaman prosedur, SOP pendaftaran

4. Pelanggan Pasien Pemahaman alur pendaftaran

5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

6. Terdapat tindak Hasil survei dan

7. Keselamatan Petugas Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Semua pihak Pasien, Proses pemberian informasi Hasil evaluasi

3. Pelanggan dapat Pasien, Proses pemberian informasi SOP penyampaian

4. Pelanggan Pasien, Proses pemberian informasi

5. Tersedia Pasien, Proses pemberian informasi Ketersediaan

6. Tersedia MOU dengan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Hak dan Petugas Proses pendaftaran pasien,

3. Terdapat upaya Pasien dan Pelaksanaan penyampaian SOP penyampaian

5. Terdapat kriteria Persyaratan

6. Petugas tersebut Pasien, Proses pendaftaran pasien SOP pendaftaran

7. Terdapat Petugas Proses koordinasi dan SOP koordinasi

8. Terdapat upaya Pasien, Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Sejak awal Pasien dan Pemberian informasi tentang SOP alur

3. Tersedia daftar Brosur, papan

4. Terdapat Pasien dan Proses rujukan ke sarana Perjanjian kerja

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada upaya Petugas Pelaksanaan prosedur untuk Bukti adanya

3. Upaya tersebut Petugas Pelaksanaan upaya untuk

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Proses kajian Petugas Proses kajian awal medis dan Persyaratan

3. Pemeriksaan Dokter, Observasi proses penegakan SOP pelayanan Standar profesi

4. Prosedur Rekam medis Ada tidaknya pengulangan SOP pelayanan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Informasi Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal

3. Dilakukan Petugas Pelaksanaan koordinasi dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Petugas tersebut Petugas unit Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Terdapat Petugas Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

4. Petugas yang Persyaratan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Peralatan dan Petugas Pelaksanaan pemeliharaan SOP pemeliharaan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Setiap petugas Petugas Pemahaman tentang

4. Dilakukan Petugas Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi.

5. Dilakukan Bukti evaluasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

4. Bila Pasien, Proses pemberian layanan SK Kepala

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Rencana Pasien, Pelaksanaan layanan terpadu SOP layanan

3. Rencana Pasien, Pelaksanaan layanan terpadu SOP layanan

5. Efek samping Pasien, informasi tentang efek SOP pemberian

6. Rencana Rekam medis Pendokumentasian rencana Rekam medis

7. Rencana Pasien, Pendidikan pasien SOP

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia SOP informed

4. Pelaksanaan Pasien, Pelaksanaan informed Dokumen bukti

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia Pasien, Pelaksanaan prosedur SOP persiapan

4. Dilakukan Petugas Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Informasi Pasien, Isi informasi rujukan SOP rujukan