Anda di halaman 1dari 29

ASUHN KEPERAWATAN BRONKHITIS NANDA NIC NOC

(LENGKAP)
LANDASAN TEORI MEDIS
BRONKHITIS

I. PENGERTIAN
Bronkhitis adalah suatu infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan inflamasi yang
mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai batuk, dan biasanya
akan membaik tanpa terapi dalam 2 minggu. Bronkitis umumnya disebabkan oleh Rhinovirus,
virus inflenza, virus parainfluenza, adenovirus, virus rubeola dan paramyxovirus dan bronkitis
biasanya dikaitkan dengan Mycoplasma pneumonia, bordetella pertussis, atau corynobacterium
diphteriae (rahajoe, 2012)
Klasifikasi Bronkhitis :
1. Bronkhitis akut
Merupakan infeksi saluran pernapasan akut bawah. Ditandai dengan gejala yang mendadak dan
berlangsung lebih singkat. Pada bronkhitis ini, inflamasi bronkhus biasanya disebabkan oleh
infeksi virus atau bakteri, dan kondisinya diperparah oleh pemaparan iritan seperti asap rokok,
udara kotor, debu, asap kimiawi, dll.
2. Bronkhitis kronis
Ditandai dengan gejala yang berlangsung lama (3 bulan dalam setahun selama 2 tahun berturut –
turut). Pada bronkhitis kronik, peradangan bronkus tetap berlanjut selama beberapa waktu dan
terjadi obstruksi / hambatan pada aliran udara yang normal di dalam bronkus.
II. ETIOLOGI
Bronkhitis oleh virus seperti rhinovirus, RSV, influenza, virus parainfluenza, adenovirus,
virus rubeola, dan paramyxovirus. Menurut laporan penyebab lain yang dapat terjadi melalui zat
iritan asam lambung atau polusi lingkungan dan dapat ditemukan setelah pajanan dalam jumlah
besar yang disebabkan zat kimia menjadi menjadi bronkitis kronis.
Bronkitis karena bakteri biasanya disebabkan dikaitkan dengan Mycoplasma Pneumonia
yang dapat menyebabkan bronkhitis akut dan biasanya terjadi pada anak usia diatas 5 tahun atau
remaja, Bordetella pertussis dan corynobacterium diphteriae biasa terjadi pada anak yang tidak
diimunisasi dan dihubungkan respiratory lebih dominan.
III. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan Gejala pada bronkhitis akut :
 Batuk
 Terdengar ronchi
 Suara yang berat dan kasar
 Wheezing
 Demam
 Produksi sputum
Tanda dan Gejala bronkhitis kronis :
 Batuk yang parah pada pagi hari dan lembab
 Sering mengalami infeksi saluran pernapasan (seperti misalnya pilek atau flu) yang dibarengi
dengan batuk
 Gejala bronkhitis akut lebih dari 2 minggu
 Demam tinggi
 Sesak napas jika saluran napas tersumbat
 Produksi dahak atau sputum bertambah banyak berwarna kuning atau hijau
IV. DIAGNOSIS
Anamnesis :
Riwayat penyakit yang ditandai dengan tiga gejala klinis utama (batuk, sputum, sesak) dan faktor
– faktor penyebabnya.
V. PATOFISIOLOGI
Asap mengiritasi jalan napas mengakibatkan hipersekresi lendir dan inflamasi. Karena iritasi
yang konstan ini, kelenjar – kelenjar mensekresi lendir dan sel – sel goblet meningkat jumlahnya,
akibatnya fungsi silia menurun dan lebih banyak lendir yang dihasilkan. Sebagai akibat
bronkiolus menjadi menyempit dan tersumbat. Alveoli yang berdekatan dengan bronkiolus dapat
menjadi rusak dan membntuk fibrosis mengakibatkan perubahan fungsi makrofag alveolar yang
berperan penting dalam menghancurkan partikel asing termasuk bakteri. Pasien kemudian
menjadi lebih rentan terhadap infeksi pernapasan. Penyempitan bronkial lebih lanjut terjadi
sebagai akibat perubahan fibrotik yang terjadi dalam jalan napas. Pada waktunya, mungkin
terjadi perubahan paru yang irreversibel, kemungkinan mengakibatkan emfisema dan
bronkietaksis.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi
Adanya tubular shadow berupa bayangan garis – garis yang paralel keluar dari hilus menuju
apeks paru dan corakan paru yang bertambah.
2. Pemeriksaan fungsi paru
Terdapat kapasitas vital (KV) yang menurun. Volume residu (VR) yang bertambah sedang
kapasitas residual fungsional (KRF) sedikit naik atau normal.
3. Pemeriksaan gas darah
Ventilasi tidak dapat dipertahankan sehingga Pa CO2 naik dan Pa O2 turun, saturasi hemoglobin
menurun dan timbul sianosis, terjadi juga vasokontriksi pembuluh darah paru dan penambahan
eritrosit.
4. Pemeriksaan EKG
Hipertropi atrium dan ventrikel kanan (rubenstein, etal 2007).
5. Pemeriksaan laboratorium darah
Menghitung sel darah putih (leukosit).
VII. KOMPLIKASI
Hipertensi paru akibat vasokontriksi hipoksik paru yang kronik, yang akhirnya dapat
menyebabkan kor pulmonale dapat timbul kanker paru akibat metaplasia dan displasia.
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Penyuluhan
Menjelaskan hal – hal mana saja yang dapat memperberat penyakit dan harus dihindari serta
bagaimana cara pengobatan yang baik.
2. Pencegahan
Mencegah kebiasaan merokok (dihentikan), mengindari lingkungan polusi an dianjurkan
vaksinasi untuk mencegah eksaserbasi.
3. Terapi eksaserbasi akut
a. Antibiotik, karena biasanya disertai infeksi
 Infeksi biasanya disertai, disebabkan oleh H. Influenza dan S. Pneumonia (digunakan ampisilin 4
x 0,25 – 0,5 gr/hari atau eritromisin 4 x 0,5 gr/hari)
 Augmetin (amoksilin dan asam klarunalat apabila ditemukan H. Influenza dan B catarhalis)
b. Terapi oksigen
Diberikan bila terjadi kegagalan napas.
c. Fisioterapi dada membantu pasien mengeluarkan sputum.
d. Bronkhodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan napas.
4. Terapi jangka panjang
a. Antibiotik untu kemoterapi preventif
b. Bronkodilator
c. Fisioterapi
d. Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik
e. Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien gagal napas
f. Rehabilitasi, postural drainase, perkusi dan vibrasi dada digunakan untuk mengeluarkan mukus.

ALUR PATOFISOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM


BRONKHITIS
LANDASAN TEORI KEPERAWATAN
Menurut marlin E. Doengoes dkk (1990) :
1. Dasar data pengkajian pasien bronkhitis adalah :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelelahan, ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernapas,
ketidakmampuan untuk tidur, dispnea saat tidur
Tanda : keletihan, gelisah, insomnia, kelemahan umum
b. Sirkulasi
Gejala : pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda : peningkatan TD, peningkatan frekuensi jantung atau takhikardi berat, edema, warna kulit atau
membran mukosa pucat
c. Integritas ego
Gejala : peningkatan faktor resik, perubahan pola hidup
Tanda : ansietas, ketakutan pada rangsang
d. Makanan / cairan
Gejala : mual / muntah, ketidakmampuan makan karena distress pernapasan, peningkatan BB
menunjukkan edema
Tanda : turgor kulit buruk, edema, berkeringat, palpitasi abdominal dapat mengakibatkan hepatomegali
e. Hygiene
Gejala : penurunan penampilan/memerlukan bantuan melakukan aktivitas sehari - hari
Tanda : kebersihan buruk, bau badan
f. Pernapasan
Gejala : batuk menetap dengan produksi sputum tiap hari (terutama pada saat bangun) produksi sputum
dapat banyak sekali riwayat pneumonia berulang terpasang pada polusi kimia / iritan
Tanda : penggunaan otot bantu pernafasan
g. Keamanan
Gejala : riwayat sensitif terhadap zat/faktor lingkungan adanya infeksi berulang

2. Diagnosa dan NCP


a. Pola nafas tidak efektif b/d broncokontriksi, mukus
b. Nyeri b/d patologis penyakit / iritasi
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual/muntah
d. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 (kelemahan)
e. Ansietas b/d perubahan status kesehatan
f. Perubahan pola tidur b/d sesak

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)


1 Pola nafas tidak efektif NOC : Airway Management :
Definisi : Respiratoty status : ventilation Buka jalan napas, gunakan teknik chin
Pertukaran udara inspirasi
Respiratory status : airway patency lift atau jaw thrust bila perlu
dan/ekspirasi tidak adekuat Vital sign status Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Mendemonstrasikan batuk efektif Identifikasi pasien perlunya
tidak adekuat dan suara napas yang bersih,pemasangan alat jalan napas
Penurunan pertukaran udara per menit tidak ada sianosis dan dyspneu buatan
Menggunakan otot pernapasan tambahan Menunjukkan jalan napas yang Pasang mayo bila perlu
Nasal faring paten (klien tidak merasa Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Dispnea tercekik, irama napas dan Keluarkan sekret dengan batuk atau
Orthopnea frekuensi napas dalam rentangsuction
Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara napasAuskultasi suara napas, catat adanya
Nafas pendek abnormal) suara napas tambahan
Assumption of 3 – point position Terapi Oksigen :
Pernapasan pursed lip Bersihkan mulut, hidung dan secret
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama trakea
Peningkatan diameter anterior dan Pertahankan jalan napas yang paten
posterior Pertahankan posisi pasien
Pernapasan rata – rata normal : Observasi adanya tanda – tanda
Bayi : <25 atau >60 hipoventilasi
1-4 th :<20 atau >30 Vital Sign Monitoring :
5-4th :<14 atau >25 Monitor TD, nadi, suhu dan RR
>14 th : <11 atau >24 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Kedalaman pernapasan Monitor TD, nadi dan RR sebelum dan
Dewasa, volume tidal 500 ml saat sesudah aktivitas
istirahat Identifikasi penyebab dari perubahan
Bayi, volume tidal 6 – 8 m/kg vital sign
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi atau kelelahan
Perusakan atau pelemahan
muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernapasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan

Nyeri
Definisi : NIC
Pengalaman sensori dan emosionalNOC Pain Management
yang tidak menyenangkan yang muncul
Pain level Lakukan pengkajian nyeri secara
akibat kerusakan jaringan yang aktual
Pain control komprehensif, termasuk lokasi,
atau potensial atau digambarkan dalam
Comfort level karakteristik, kualitas dan faktor
kerusakan sedemikian rupa Kriteria Hasil : prespitasi
Batasan Karakteristik : Mampu mengontrol nyeri Observasi reaksi nonverbal dari
Perubahan selera makan Melaporkan bahwa nyeri berkurangketidaknyamanan
2Perubahan tekanan darah dengan menggunakan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Perubahan frekuensi jantung manajemen nyeri untuk mengetahui pengalaman
Perubahan frekuensi pernapasan Mampu mengenali nyeri nyeri pasien
Laporan isyarat Menyatakan rasa nyaman setelah Ajarkan teknik non farmakologi
Diaforesis nyeri berkurang Monitor penerimaan pasien tentang
Perilaku distraksi manajemen nyeri
Mengekspresikan perilaku Cek riwayat alergi
Sikap melindungi area nyeri
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (misalnya biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)
NIC
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Nutrition Management
kebutuhan tubuh Kaji adanya alergi makanan
Definisi : NOC Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake nutrisi tidak cukup untuk Nutritional status : food and fluidmenentukkan jumlah kalori dan
keperluan metabolisme intake nutrisi yang dibutuhkan pasien
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal
Adanya peningkatan BB sesuaiintake Fe
Dilaporkan adanya intake makanan yangdengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
kurang dari RDA Berat badan sesuai dengan tinggiprotein da vitamin C
Membran mukosa dan konjungtiva pucat badan Berikan substansi gula
Kelemahan otot yang digunakan untuk Mampu mengidentifikasi
Yakinkan diet yang dimakan tinggi
menelan / mengunyah kebutuhan nutrisi serat untuk mencegah konstipasi
Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
Berikan informasi tentang kebutuhan
3Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Tidak terjadi penurunan BB yangnutrisi
mengunyah makanan berarti Nutrition Monitoring
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan BB dalam batas normal
makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa biasa dilakukan
Kurangnya informasi Monitor lingkungan selama makan
Faktor yang berhubungan : Monitor turgor kulit
Ketidakmampuan pemasukan atau Monitor mual dan muntah
mencerna makanan atau mengabsorbsi Monitor makanan kesukaan
zat – zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi NIC
Activity Therapy
Intoleransi aktivitas Kolaborasikan dengan tenaga
Definisi : rehabilitasi medik dalam
Ketidakcukupan energi psikologis atau merencanakan program therapy
fisiologis untuk melanjutkan atau yang tepat
menyelesaikan masalah / aktivitas Bantu klien mengidentifikasi aktivitas
sehari – hari yang harus atau yang yang mampu dilakukan
ingin dilakukan NOC Monitor vital sign sebelum dan
Batasan Karakteristik : Energy conservation sesudah melakukan aktivitas
Respon tekanan darah abnormal terhadapActivity tolerance
aktivitas Selfcare : ADLs
Perubahan EKG yang mencerminkanKriteria hasil :
aritmia Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas tanpa disertai peningkatan
Dispnea setelah beraktivitas tekanan darah, nadi, RR
Menyatakan merasa letih Mampu melakukan aktivitas sehari
Menyatakan merasa lemas – hari (ADLs) secara mandiri
Faktor yang berhubungan : TTV normal
Tirah baring atau imobilisasi Mampu berpindah dengan atau
Kelemahan umum tanpa bantuan alat
Ketidakseimbangan antara suplai dan NIC
kebutuhan oksigen Anxiety Reduction
4Imobilitas Gunakan pendekatan yang
Gaya hidup monoton menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
Ansietas terhadap perilaku pasien
Definisi : Identifikasi tingkat kecemasan
Perasaan tidak nyaman atauNOC Bantu pasien mengenal situasi
kekhawatiran yang samar disertai Anxiety self – control mengenal situasi yang
respon autonom Anxiety level menimbulkan kecemasan
Batasan Karakteristik : Coping Instruksikan pasien menggunakan
a. Perilaku Kriteria Hasil : teknik relaksasi
Pernurunan produktivitas Klien mampu mengidentifikasi dan
Gerakan yang ireleven mengungkapkan gejala cemas
Vital sign dalam batas normal
Melihat sepintas Postur tubuh, ekspresi wajah,
Insomnia bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
Mengintai berkurang kecemasan
Tampak waspada
b. Affektif
Gelisah, Distress NIC
Kesedihan yang mendalam Sleep Enhacement
Ketakutan Determinasi efek – efek medikasi
Perasaan tidak adekuat terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang
Gangguan pola tidur adekuat
5 Definisi : NOC Ciptakan lingkungan yang nyaman
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu
Anxiety reduction Monitor / catat kebutuhan pasien
tidur akibat faktor eksternal Comfort level setiap hari & jam
Batasan karakteristik : Pain level
Perubahan pola tidur normal Rest : extent and pattern
Penurunan kemampuan berfungsi Sleep : extend and pattern
Ketidakpuasan tidur Kriteria hasil :
Menyatakan sering terjaga Jumlah jam tidur dalam batas
Menyatakan tidak merasa cukup istirahat normal 6-8 jam/hari
Pola tidur, kualitas dalam batas
normal
Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.F DENGAN


GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN DI RUANG INTERNA WANITA
RSUD Dr. M. HAULUSSY AMBON
“BRONKHITIS”

I. Identitas pasien
Nama : Ny. F
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pabrik
Pendidikan : SD
Alamat : Batu merah
Tanggal masuk RS : 24 Januari 2016
Tanggal pengkajian : 26 Januari 2016
No. Register : 092549
Diagnosa : Bronkhitis
Nama penanggung jawab : Tn. D
Hubungan dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kebun Cengke, Gadihu
II. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama masuk RS : Sesak napas
2. Keluhan utama saat pengkajian : Sesak napas
3. Keluhan yang menyertai : Nyeri pada dada dan ulu hati, sulit tidur, pusing, leher tegang
4. Sifat keluhan : nyeri hilang timbul
5. Skala keluhan : skla nyeri 3 (sedang)
6. Lokasi penyebaran : dari dada sampai tulang belakang
7. Hal – hal yang memberatkan : saat pasien beraktivitas
8. Hal – hal yang meringankan : saat pasien beristirahat (berbaring)
III. Catatan kronologis
2 hari yang lalu, sebelum pasien masuk RS, tanggal 22 januari 2016 pasien mengalami batuk
disertai lendir serta sesak napas dan pusing, kondisi ini semakin parah jika beraktivitas,
kemudian pasien datang ke rumah sakit Dr. Haulussy dan pihak RS memberitahukan bahwa
pasien menderita penyakit bronkhitis. Kemudian pada tanggal 24 januari 2016 pasien dirawat di
ruang interna wanita dan diberikan therapi :
1. IVFD RL 16 tpm
2. Amlodipine 1x1
3. Ceftriaxon inj 1x1
4. Candersatan inj 1x1
5. Sucralfat 1x1c
6. Domperidone
7. Nebo combinen
8. Ranitidine
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
2. Pasien belum pernah mengalami pembedahan
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
V.
Genogram
VI. Keadaan lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan tempat kerjanya dan lingkungan sekitar kontrakannya kurang
bersih
VII. Keadaan psikososial
 Pasien tampak gelisah
 Pasien berharap cepat sembuh
VIII. Keadaan spiritual
Pasien yakin dengan pertolongan Tuhan dia akan sembuh
IX. Pemeriksaan fisik
1. Pengamatan umum
KU : lemah
Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 140/80 mmhg
Denyut Nadi : 60x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37,5ºC
BB : 40 kg
TB : 152 cm
IMT : 17,4
3. Kepala
a. Bentuk : tidak ada kelainan
b. Keadaan rambut : bersih
c. Distribusi rambut : merata
d. Warna rambut : hitam
e. Tekstur rambut : kasar
4. Mata
a. Pupil : simetris
b. Konjungtiva : pucat
c. Pengeluaran secret : tidak ada
d. Cekung : ya
e. Edema : tidak
f. Penggunaan alat bantu : tidak ada
5. Mulut
Bibir
a. Membrane mukosa : pucat
b. Tekstur : kering
c. Peradangan : tidak ada
d. Pernapasan bibir : ya
Lidah
a. Warna : merah muda
b. Tekstur : halus
c. Peradangan : tidak ada
Gusi
a. Warna : merah muda
b. Tekstur : halus
c. Peradangan : tidak ada
Gigi
a. Jumlah : 32 buah
b. Struktur : baik
c. Peradangan : tidak ada
d. Penampilan : gigi tampak bersih
6. Leher
a. Distensi vena : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
c. Keluhan lain : tidak ada
7. Dada
a. Retraksi : tidak
b. Simetris : ya, ki/ka
c. Massa abnormal : tidak ada
d. Bunyi napas tambahan : ronkhi
e. Dispnea : ya (pasien mengatakan sesak)
f. Batuk : ya
g. Respon pasien : wajah tampak meringis
8. Abdomen
a. Pembesaran abdomen : tidak ada
b. Warna kulit abdomen : normal
c. Tekstur abdomen : halus
d. Peradangan : tidak ada
e. Distensi abdomen : tidak ada
f. Nyeri tekan : tidak ada
9. Kulit
a. Sianosis : tidak
b. Pucat : ya
c. Odema : tidak ada
d. Tanda radang : tidak ada
10. Ekstremitas
a. Warna jari dan kuku : pucat
b. Tidak mampu berjalan : pasien mampu berjalan
c. Kemampuan mengubah posisi : pasien mampu mengubah posisi
d. Keterbatasan gerak : ya
e. Terpasang alat : ya, terpasang IVFD RL di kiri atas
f. Tonus otot : baik
g. Keluhan : pasien mengatakan tubuh terasa
lemas jika beraktivitas

X. Pola aktivitas sehari – hari


Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1. Makan
Frekuensi makan 3x1 2x1
Jenis makanan Nasi, ikan, sayur Sesuai diet RS
Jumlah makanan 1 porsi dihabiskan ½ porsi dihabiskan
Keluhan saat makan Tidak ada Tidak ada nafsu makan dan ada
rasa mual saat makan
2. Minum
Jenis minuman Semua jenis minuman Air putih
Frekuensi minum 6 – 7 gelas/hari 5 - 6 gelas/hari
Keluhan saat minum Tidak ada Tidak ada

3. Eliminasi
Frekuensi BAB 3x1 2x1
Warna feses Kuning Kuning
Konsistensi - -
Keluhan BAB Tidak ada Tidak ada
Frekuensi BAK 3 – 4x/hari 3 – 4x/hari
Warna BAK Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan BAK Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat dan tidur


Lama tidur siang ±2 jam Tidak tidur
Lama tidur malam ±8 jam ±5 jam
Keluhan tidur Tidak ada Pasien mengatakan sulit tidur
karena sesak
5. Personal hygiene
Frekuensi mandi 2x1 1x
Ganti pakaian 2x1 2x1

6. Aktivitas
Kegiatan yang biasa dilakukan Pasien sehari – hari bekerja Pasien tidak bisa melakukan
di pabrik setelah pulang aktivitas yang bisa dilakukan
pasien melakukan pekerjaan
rumah

XI. Pemeriksaan diagnostik / penunjang


 Albumin : 4,5 gr/dl normal : 3,5 – 5 gr/dl
 Hb : 7,85 gr/dl normal : 13,5 – 18 gr/dl
 Kalsium : 9,5 mg/dl normal : 8 – 10,5 mg/dl
KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

1. Riwayat keperawatan
 Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya
 Batuk : ada
 Sputum : ada
 Nyeri : ya
 Suara napas : wheezing
 Dispnea : ya
 Sianosis : tidak
2. Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
 Pasien mengatakan lingkungan tempat kerjanya dan lingkungan tempat tinggalnya kurang bersih
3. Klasifikasi data
Ds : pasien mengatakan
 Sesak napas
 Pusing
 Batuk lendir
Do :
 KU : Lemah
 Dispnea
 Ada pernapasan bibir
 Batuk disertai lendir
 Warna jari dan kuku pucat
 TD : 140/80mmHg
 R : 24x/menit
4. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengatakan Broncokontriksi, mucus Pola nafas tidak efektif
Sesak napas
Pusing
Batuk disertai lendir
Do :
Ku : lemah
Ada pernapasan bibir
Batuk disertai lendir
Warna jari dan kuku pucat
TD : 140/80
R : 24x/menit

5. Diagnosa keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mucus
6. NCP
Diagnosa keperawatan NOC NIC
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Mengatur posisi pasien untuk
berhubungan dengan keperawatan 1 x 8 jammemaksimalkan ventilasi
broncokontriksi, peningkatan diharapkan : Identifikasi pasien perlunya
mukus. Pasien menunjukkan jalan napaspemasangan alat jalan nafas
Yang ditandai dengan : paten buatan
Ds : pasien mengatakan Dibuktikan dengan : Pantau TD, nadi, suhu, dan RR
Sesak napas Nafas normal Monitor TTV sebelum dan
Pusing Tidak ada sesak sesudah aktivitas
Batuk disertai lendir Ku : membaik Identifikasi penyebab dari
Do : P : 18 – 20x/menit perubahan TTV
Ku : lemah TD : 120/80 mmHg Anjurkan pasien minum air putih
Dispnea hangat
Ada pernapasan bibir
Batuk disertai lendir
TD : 140/80 mmHg
R : 24x/menit

Implementasi Evaluasi
Tanggal 27 januari 2016 Tanggal 28 januari 2016
Jam 08.30 wit Jam : 11.00 wit
1. Mengatur posisi pasien untuk S : Pasien mengatakan
memaksimalkan ventilasi Sesak berkurang
Hasil : O:
 Pasien merasa nyaman dengan posisi Ku = membaik
semifowler atau ½ duduk Pernapasan teratur
 Sesak berkurang Pasien terlihat rileks
Jam 08.35 wit TTV sebelum aktivitas
2. Mengidentifikasi pasien TD : 110/70 mmHg
perlunya pemasangan jalan nafas buatan N : 60x/menit
Hasil : S : 37ºc
 Pasien tidak perlu dipasang alat jalan napas R : 20x/menit
buatan, pasien masih dapat bernapas secara
TTV sesudah aktivitas
mandiri TD : 120/80 mmHg
Jam 08.37 wit N : 62x/menit
3. Memantau TD, nadi, suhu, dan S : 37,5ºc
RR R : 22x/menit
Hasil : A : Masalah teratasi
 TD : 140/80 mmHg P : Intervensi dihentikan
 N : 62x/menit
 R : 24x/menit
 S : 37,5ºc
Jam 08.45 wit
4. Memantau TTV sebelum dan
sesudah aktivitas
Hasil :
Sebelum aktivitas :
TD : 120/80 mmHg
N : 62x/menit
R : 24x/menit
S : 37ºc
Sesudah aktivitas :
TD : 140/80
N : 64x/menit
R : 26x/menit
S : 37,5ºc
Jam 08.55 wit
5. Mengidentifikasi penyebab dari
perubahan TTV
Hasil :
TTV meningkat setelah aktivitas
Jam 08.57 wit
6. Menganjurkan pasien minum air
putih hangat
Hasil :
Pasien mengikuti saran

KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN


1. Keluhan
 Keluhan utama : sesak napas
 Keluhan saat pengkajian : sesak napas
 Nyeri : ya
 Pengaruh terhadap aktivitas sehari – hari : menganggu
2. Klasifikasi Data
Ds : pasien mengatakan
 Nyeri di dada
 Nyeri terasa hilang timbul
Do :
 Skala nyeri = 3
3. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengatakan Patologis penyakit atau Nyeri akut
Nyeri di dada dan ulu hati iritasi
Nyeri terasa hilang timbul
Do :
Skala nyeri = 3

4. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan patologis penyakit atau iritasi
5. NCP
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
patologis penyakit atau iritasi keperawatan 1 x 8 jam 2. Gunakan komunikasi
yang ditandai dengan : diharapkan pasien mampu : terapeutik untuk
Ds : pasien mengatakan Mengontrol nyeri mengetahui pengalaman
Nyeri di dada Melaporkan bahwa nyerinyeri
Nyeri terasa hilang timbul berkurang dengan
3. Ajarkan teknik non
Do : menggunakan manajemen nyeri farmakologi
Skala nyeri = 3 Dibuktikan dengan : 4. Pantau riwayat alergi
Tidak ada nyeri
Skala nyeri 0

Implementasi Evaluasi
Tanggal 27 januari 2016 Tanggal 28 januari 2016
Jam : 10.00 wit Jam : 12.20 wit
1. Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan
Hasil : Nyeri berkurang
 Skala nyeri = 3 O:
 Sifat nyeri : hilang timbul Ekspresi wajah tampak tenang
 Durasi nyeri : 2 – 3 menit Skala nyeri = 1
Jam : 10.10 wit A : Masalah teratasi
2. Mengajarkan teknik non P : Intervensi dihentikan
farmakologi
Hasil :
 Mengajarkan pasien teknik napas dalam yaitu
dengan menarik nafas lewat hidung dan
menghembuskan lewat mulut
Jam : 10.20 wit
3. Menggunakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
Hasil :
 Pasien mengatakan skala nyeri 3
Jam : 10.22 wit
4. Memantau riwayat alergi
Hasil :
 Pasien mengatakan tidak punya riwayat
alergi

KEBUTUHAN DASAR NUTRISI

1. Keluhan
 Nafsu makan : kurang nafsu makan
 Mual : ya
 Muntah : tidak
 Diare : tidak
 Konstipasi : tidak
 Pusing : ya
 Diplopia : tidak
 Masalah dengan makanan :
a. Nyeri : tidak ada
b. Mengunyah : tidak ada
c. Menelan : tidak ada
d. Gigi : tidak ada
e. Stomatitis : tidak ada
2. Riwayat diet
 Alergi makanan : tidak ada
 Makanan/minuman kegemaran : tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Tidak toleransi terhadap makanan/minuman tertentu : tidak ada
 Mengalami penurunan BB : ya
 Konsumsi obat – obatan : tidak ada
 Konsumsi minuman beralkohol : tidak ada
3. Klasifikasi data
Ds : pasien mengatakan
 Tidak ada nafsu makan
 Rasa mual saat makan
Do :
 Frekuensi makan 2x1
 ½ porsi makan dihabiskan
 Konjungtiva pucat
 Membran mukosa bibir kering
 IMT = 17,4
4. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengatakan Anoreksia, mual atau muntah Ketidakseimbangan nutrisi
Tidak ada napsu makan kurang dari kebutuhan tubuh
Rasa mual saat makan
Do :
Konjuntiva pucat
Frekuensi makan 2x1
½ porsi dihabiskan
Membran mukosa kering
IMT : 17,44

5. Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denagn anoreksia, mual
atau muntah
6. NCP
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya
dari kebutuhan tuuh berhubungan keperawatan 1 x 8 jam alergi makanan
dengan anoreksia, mual atau diharapkan : 2. Monitor turgor
muntah Tidak ada tanda – tanda mal nutrisi kulit
Batasan karakteristik : Tidak terjadi penurunan BB yang 3. Monitor mual
Ds : pasien mengatakan berarti dan muntah
Tidak ada napsu makan Ditandai dengan : 4. Monitor
Rasa mual saat makan Nafsu makan baik makanan kesukaan
Do : Tidak mual ketika makan 5. Berikan
Frekuensi makan 2x1 Tidak ada anoreksia informasi tentang
½ porsi dihabiskan kebutuhan nutrisi
Konjungtiva pucat
Membran mukosa kering

Implementasi Evaluasi
Tanggal 27 januari 2016 Tanggal 28 januari 2016
Jam : 13.00 wit Jam : 13.00 wit
1. Mengkaji adanya alergi makanan S : pasien mengatakan
Hasil : Sudah mau makan
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi O:
Jam :13.05 wit Makan 1 porsi dihabiskan
2. Memantau turgor kulit Membran mukosa lembb
Hasil : Konjungtiva pink
 Turgor kulit baik < 2 detik BB mneingkat : 41 kg,
Jam : 13. 10 wit sebelumnya : 40 kg
3. Memantau mual dan muntah A : Masalah teratasi
Hasil : P : Intervensi dihentikan
 Pasien mengatakan mual saat makan
Jam : 13.12 wit
4. Mengkaji makanan kesukaan
Hasil :
 pasien mengatakan biasanya makan nasi + ikan
Jam : 13.15 wit
5. Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Hasil :
 Pasien mengerti tentan kebutuhan nutrisi untuk
proses penyembuhan
KEBUTUHAN DASAR ISTIRAHAT & TIDUR

1. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan tidur
Sering terbangun karena sesak
2. Kebiasaan pola istirahat tidur
Tidur malam ±5 jam, tidak tidur siang
Faktor yang mempengaruhi : sesak
Pasien biasa minum teh hangat sebelum tidur
3. Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari – hari
Pasien merasa lemas saat beraktivitas
2. Klasifikasi Data
Ds : pasien mengatakan
Sulit tidur karena sesak
Tidur malam ±5 jam
Tidak tidur siang
Do :
 Konjuntiva pucat
 Mata cekung
3. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengatakan Sesak Perubahan pola tidur
Sulit tidur karena sesak
Tidur malam ±5 jam
Tidak tidur siang
Do :
Konjuntiva pucat
Mata cekung

4. Diagnosa Keperawatan
Perubahan pola tidur berhubungan dengan sesak
5. NCP
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakuakan intervensi Jelaskan pentingnya tidur yang
dengan sesak keperawatan 1 x 8 jamadekuat
Yang ditandai dengan : diharapkan : Ciptakan lingkungan yang
Ds : pasien mengatakan Jumlah tidur dalam batas normal nyaman
Sulit tidur karena sesak Mampu mengidentifikasi hal – hal Pantau kebutuhan pasien tidur
Tidur malam ±5 jam yang meningkatkan tidur
Tidak tidur siang Yang ditandai dengan :
Do : Pasien tidak susah tidur
Konjuntiva pucat Tidur nyenyak
Mata cekung Tidur malam 6 – 8 jam

Implementasi Evaluasi
Tanggal 27 januari 2016 Tanggal 28 januari 2016
jam : 08.45 wit Jam : 13.35 wit
1. Menjelaskan pentingnya tidur yang S : pasien mengatakan
adekuat  Sesak berkurang
Hasil :  Pasien merasa segar setelah bangun tidur
 Pasien dapat memahami apa yang dijelaskan  Tidur malam ±6 jam
tentang kebutuhan akan aktivitas O:
Jam : 08.50 wit  Ku : baik
2. Memantau kebutuhan tidur pasien  Kekuatan otot : baik
Hasil :  Konjungtiva : pink
 Pasien mengatakan, sebelum sakit tidur ±6-8 jam, A : masalah teratasi
setelah sakit ±5 jam P : intervensi dihentikan
 Tidak tidur siang
Jam : 13.30 wit
3. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
Hasil :
 Pasien merasa tenang bila tidak berisik
 Pasien lebih nyaman dengan posisi semifowler

KEBUTUHAN AKTIVITAS
1. Riwayat penyakit sekarang
 Keluhan saat pengkajian : sesak napas
 Penyebab / faktor pencetus : gangguan suplai O2
 Hal yang memberatkan : saat beraktivitas
 Hal yang meringankan : saat istirahat
Pola fungsi kesehatan
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
No AKTIVITAS KETERANGAN
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1
MANDI √ √
2
BERPAKAIAN √ √
3
MOBILISASI √ √
4
AMBULASI √ √
5
MAKAN √ √
6
MINUM √ √
7
NAIK TANGGA √ √
8
BELANJA √ √
9
MASAK √ √
MERAPIKAN
10 √ √
RUMAH
11 BERJALAN √ √
12 DUDUK √ √

Keterangan :
0 : mandiri 3 : perlu bantuan orang lain & alat
1 : dibantu sebagian 4 : ketergantungan atau tidak mampu
2 : perlu bantuan orang lain

2. Pola kognitif – preseptual


 Kesadaran : compos mentis
 Orientasi : baik
 Bicara : bahasa indonesia
 Kemampuan interaksi : baik
 Pendengaran : baik
 Penglihatan : baik
3. Klasifikasi data
Ds : pasien mengatakan
 Tubuh terasa lemas setelah beraktivitas
Do :
 ADL’s sedikit dibantu keluarga
 Ku = lemah
 Pasien lebih banyak berbaring
4. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengatakan Kelemahan atau gangguan Intoleransi aktivitas
Tubuh terasa lemas setelah beraktivitas suplai oksigen

ADL’s sedikit dibantu keluarga


Ku = lemah
Pasien lebih banyak berbaring

5. Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

6. NCP
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1. Bantu klien mengidentifikasi
dengan kelemahan keperawatan 1 x 8 jamaktivitas yang mampu dilakukan
Yang ditandai dengan : diharapkan pasien : 2. Monitor TTV sebelum dan
Ds : pasien mengatakan  Mampu melakukansesudah aktivitas
Tubuh terasa lemas setelah beraktivitas aktivitas sehari – hari secara
mandiri
ADL’s sedikit dibantu keluarga  TTV normal
Ku = lemah  Mampu berpindah
Pasien lebih banyak berbaring tanpa dibantu
yang ditandai dengan :
 Ku = baik
 Aktivitas tidak dibantu
 Setelah beraktivitas
tidak terasa lemas

Implementasi Evaluasi
Tanggal 27 januari 2016 Tanggal 28 januari 2016
Jam : 14.00 wit Jam : 14.15 wit
1. Membantu pasien menemukan S : pasien mengatakan
aktivitas yang mampu dilakukan Aktivitas sudah bisa dilakukan secara mandiri
Hasil : Tubuh tidak lagi terasa lemas
 Pasien mengatakan mampu ke toilet sendiri, tapi O:
tubuh terasa lemas setelahnya  Ku : baik
Jam : 14.10 wit  Kekuatan otot : baik
2. Memantau TTV sebelum dan  Tingkat kebutuhan aktivitas 0 / tidak
sesudah aktivitas perlu dibantu
Hasil : A : Masalah teratasi
 Sebelum aktivitas P : Intervensi dihentikan
TD : 120/80 mmHg
S : 37ºc
N : 60x/menit
R : 20x/menit
 Sesudah aktivitas
TD : 140/80 mmHg
S : 37ºc
N : 64x/menit
R : 20x/menit

PSIKOSOSIAL
1. Riwayat keperawatan
 Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar
Saat sakit : pasien kurang berinteraksi, pasien tampak gelisah
elum sakit : pasien sering mengobrol dengan sesama rekan kerja di pabrik
2. Faktor yang mempengaruhi psikologis
 Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya dan biaya yang harus dikeluarkan
3. Klasifikasi Data
Ds : pasien mengatakan
 Cemas dengan penyakitnya
Do :
 Pasien tampak gelisah
4. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengatakan Perubahan status kesehatan Ansietas
Cemas dengan penyakitnya

Pasien tampak gelisah

5. Diagnosa Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
6. NCP
Diagnosa keperawatan NOC NIC
Setelah dilakukan intervensi
1. Bantu pasien mengenal situasi
Ansietas berhubungan dengan keperawatan 1 x 8 jam diharapkanyang menimbulkan kecemasan
perubahan status kesehatan pasien : 2. Instruksikan pasien
Yang ditandai dengan : TTV dalam batas normal menggunakan teknik relaksasi
Ds : pasien mengatakan Ekspresi wajah menunjukkan
Cemas dengan penyakitnya berkurangnya kecemasan
Yang ditandai dengan :
Pasien tampak gelisah Cemas berkurang
Ekspresi wajah tampak tenang

Implementasi Evaluasi
Tanggal 27 januari 2016 Tanggal 28 januari 2016
Jam : 13.30 wit Jam : 13.30 wit
1. Membantu pasien mengenal S : pasien mengatakan
situasi yang menimbulkan kecemasan Cemas berkurang
Hasil : O:
 Pasien merasa cemas ketika memikirkan Ekspresi wajah tampak tenang
tentang penyakitnya TD : 120/80 mmHg
Jam : 13.35 wit N : 60x/menit
2. Menginsruksikan pasien S : 37ºc
menggunakan teknik relaksasi R : 24x/menit
Hasil : A : Masalah teratasi
 Pasien mengikuti apa yang diinstruksikan P : Intervensi dihentikan
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansyoer arif. 2007. Ilmu penyakit dalam jilid II. EGC : Jakarta
2. Fakultas kedokteran UI. 2000. Kapita selekta kedokteran edisi 3. EGC : Jakarta
3. Nurarif huda, Kusuma hardhi. 2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan
NANDA NIC – NOC jilid I. Mediaction : Yogyakarta
4. http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/Laporan-pendahuluan-bronkitis.html
diambil pukul : 16.00 wit. Hari/Tanggal : 29 januari 2016
5. Carolin, Elizabeth J. 2002. Buku saku patofisiologi. EGC : Jakarta
LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan praktik klinik Asuhan Keperawatan KDM (Kebutuhan Dasar Manusia) dengan
gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat dan tidur dan rasa
aman nyaman.
Telah disetujui dan diserahkan oleh pembimbing klinik, institusi dan pendidikan serta
diserahkan kepada KA UR PRAKTIK.

Ambon, 30 januari 2016

Diketahui Oleh :