Kuesioner Perubahan Status Gizi Anak dengan Pemberian Makanan Tambanan

Nama Anak : Tanggal :

Usia Anak : PUSKESMAS :
Jenis kelamin Anak : Laki-laki/Perempuan

1. Apakah anak Ibu mengalami berat badan kurang atau berat badan tidak sesuai dengan usia anak Ibu?
A. Ya
B. Tidak

2. Apakah anak Ibu mengalami pertumbuhan tinggi badan kurang atau tinggi badan tidak sesuai dengan usia anak
Ibu?
A. Ya
B. Tidak

3. Apakah anak Ibu mendapatkan pemberian makanan tambahan (susu KALENG) untuk mengatasi berat
badan dan tinggi badan yang kurang?
A. Ya
B. Tidak

4. Apakah anak ibu mempunyai penyakit yang sudah lama diderita dan sedang diobati ?
A. Ya, Sebutkan…..
B. Tidak

5. Berapa lama anak Ibu mendapatkan makanan tambahan (susu KALENG)?

a. Kurang dari 1 bulan
b. Antara 1 - 3 bulan
c. Lebih dari 3 bulan

6. Berapa saji per hari anak Ibu mendapatkan makanan tambahan (susu KALENG) tersebut?
A. 1x per hari
B. 2x per hari
C. Lebih dari 2x per hari

7. Seberapa mudah Ibu menyiapkan dan menyajikan makanan tambahan (susu KALENG) tersebut?
d. Mudah
e. Susah

8. Berapakah kenaikan berat badan anak Ibu setelah mengkonsumsi makanan tambahan (susu KALENG) tersebut?
a. Berat badan naik kurang dari 1 kg
b. Berat badan naik antara 1 - 3 kg
c. Berat badan naik lebih dari 3 kg

9. Berapakah kenaikan tinggi badan anak ibu setelah mengkonsumsi makanan tambahan (susu KALENG) tersebut?
d. Tinggi badan naik kurang dari 1 cm
e. Tinggi badan naik antara 1 - 3 cm
f. Tinggi badan naik lebih dari 3 cm
 10. Apakah Anak Ibu stelah selesai pemberian makanan tambahan selama 3bulan, terjadi penurunan berat
badan ?
a. Iya,sebutkan……
b, Tidak

11. Apakah anak Ibu menyukai rasa makanan tambahan (susu KALENG) tersebut?
a. Ya
b. Tidak

12. Apakah anak Ibu mengalami diare atau gangguan saluran cerna lainnya ketika mengkonsumsi makanan
tambahan (susu KALENG) tersebut?
a. Ya. Sebutkan keluhannya…..
b. Tidak

TANDATANGAN

NAMA PEWAWANCARA :

NAMA IBU :