Anda di halaman 1dari 1

I.

FOLLOW UP
5 Januari 2019
a. Subjektif
Sesak (+), demam (+), batuk (+)
b. Objektif
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign :
HR : 120 x/menit, regular SiO2: 87% (dengan bantuan oksigen)
RR : 25 x/menit T : 37.4oC
4. Pemeriksaan fisik
• Mata: konjuntiva anemis (+/+)
• Mulut: faring hiperemis (+), caries dentis (M2/M2)
• Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (+)
sistolik grade III/VI di SIC IV LMC sinistra, pungtum maksimum di
SIC V LMC sinistra, gallop (-), thrill (-)
• Pulmo:
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, ronkhi basah (+/+)
c. Assesment
DE : Penyakit jantung rematik
DA : Suspek mitral regurgitasi
DF : Gagal jantung NYHA II-III
Pneumonia
Anemia
d. Planning
O2 3 lpm
Infus D 5 1/2 NS 10 tpm
Injeksi Ceftriaxone 2 g/24 jam (H2)
Injeksi Furosemid 10 mg/12 jam
Gentamicin 100 mg/24 jam
Captopril 7.5 mg
Spironolakton 12.5 mg/12 jam
Paracetamol ¾ tab/6 jam