PANDUAN ICRA RENOVASI

JAKARTA
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Rumah Sakit merupakan salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.

Perkembangan Infeksi Rumah Sakit (Health Care Associated Infection) sampai saat ini
meningkat, mulai dari yang sifatnya sederhana sampai dengan yang kompleks,
melibatkan berbagai faktor. Terjadinya infeksi di rumah sakit (nosokomial dan komunitas)
dan upaya untuk mengendalikan infeksi ditentukan oleh komitmen rumah sakit dalam
menjaga mutu, kontrol infeksi, dan keselamatan pasien. Setiap rumah sakit dengan
berbagai tingkatannya, memiliki masalah dan kendala berbeda; kendati demikian,
walaupun dengan fasilitas pelayanan minimal, rumah sakit wajib melaksanakan ketiga
konsep tersebut.

Salah satu upaya pencegahan atau pengendalian infeksi yang dilakukan di rumah sakit
berupa ICRA. Infection Control Risk Assesment (ICRA) merupakan suatu sistem
pengontrol pengendalian infeksi yang terukur dengan melihat kontinuitas dan probabilitas
dalam aplikasi pengendalian infeksi di lapangan. Dengan dilakukan penilaian ICRA
diharapkan semua bentuk infeksi yang berasal dari kegiatan konstruksi dan renovasi
dapat dikurangi atau bahkan dihilangkan

B. Pengertian
1. Pengertian resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian dimasa datang.
2. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas resiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
3. Risk Assesment adalah proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya
risiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko.

4. ICRA (Infection Control Construction Risk Assesment) adalah penilaian yang dilakukan
terhadap control infeksi oleh panitia PPI bila terdapat rencana perbaikan, renovasi dan

2
pembangunan gedung baru atau pembangunan kembali bangunan yang ada di rumah
sakit, yang memungkinkan terjadinya infeksi pada pasien, pekerja dan orang yang
beraktivitas di rumah sakit. rekomendasi dari panitia PPI sanagt diperlukan untuk
mencegah terjadinya infeksi akibat aktivitas pembangunan tersebut.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Infection Control Risk Assessment (ICRA) renovasi di Ciputra Hospital adalah suatu proses
kegiatan penilaian resiko pengendalian infeksi yang dilakukan dalam melaksanakan
renovasi bangunan di Ciputra Hospital, guna untuk mengontrol, mencegah atau
meminimalkan dampak proyek.
ICRA renovasi bertujuan untuk mencegah dan mengurangi resiko terjadinya dampak
kegiatan renovasi yang dilakukan pada pasien, petugas, pengunjung dan pelaksana proyek
di rumah sakit dengan cara mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko
terhadap paparan kuman pathogen akibat debu dampak renovasi. ICRA renovasi juga
bertujuan melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala prioritas.
Dampak dari renovasi berisiko sangat besar bahkan bisa menyebabkan kematian, penyebab
kematian tersebut antara lain:
 Aspergillosis invasif memiliki 30-95% angka kematian
 Amfoterisin B ginjal (ginjal) toksisitas
 Spesies yang resisten terhadap obat Aspergillus Lentulus
 Aspergillosis adalah penyakit yang mengancam jiwa terkait dengan konstruksi yang
tidak terkendali
Yang berisiko terkena infeksi akibat dari dampak tersebut adalah :
 Transplantasi
Sel induk (Stem cells)
Organ padat
 Cystic fibrosis
 Onkologi
-Leukemia
-Kemoterapi &radiasi
-Corticosteroid dosis tinggi
 Bayi prematur
 Penyakit granulomatosa kronis
 Luka bakar
 TBC
 Diabetes melitus dan HD
 Tahap akhir AIDS/HIV

4
  Kasus bedah

Dampak dari renovasi ada debu plafon/tanah yang akan menyebarkan infeksi melalui udara,
Aspergillus sp, fusarulum sp, zygomycetes dll, air lembab meningkatkan pertumbuhan
jamur, spora kecil yang mudah terhirup (2-3 micron). Berdasarkan kelompok risiko yang
telah ditetapkan oleh tim pengendalian infeksi, maka renovasi bangunan dibagi menjadi :
 Resiko rendah
 Resiko sedang
 Resiko tinggi
 Resiko sangat tinggi
Infection Control Risk Assessment (ICRA) merupakan suatu sistem pengontrolan
pengendalian infeksi yang terukur dengan melihat kontinuitas dan probabilitas aplikasi
pengendalian infeksi di lapangan, berbasiskan hasil yang dapat dipertanggungj awabkan.
Pola tersebut mencakup beberapa penilaian aspek penting pengendalian infeksi seperti
kepatuhan cuci tangan, pencegahan penyebaran infeksi, manajemen kewaspadaan kontak,
dan pengelolaan resistensi antibiotik. ICRA adalah suatu proses berkesinambungan yang
memiliki fungsi preventif dalam peningkatan mutu pelayanan. ICRA merupakan kelengkapan
penting dalam menyusun perencanaan, pengembangan, pemantauan, evaluasi, dan upaya
membuat pertimbangan dari berbagai tahap dan tingkatan risiko infeksi seperti VAP (
Ventilator Associated Pneumonia), IADP (Infeksi Aliran Darah Primer), Catheter Urinary
Tract Infection (CAUTI),dan ILO (Infeksi Luka Operasi) di setiap area pelayanan. Melalui
ICRA, tahap pengendalian infeksi akan berjalan dinamik dan mencapai optimasi terbaik
terutama untuk mutu dan keselamatan pasien.

5
 BAB III
KEBIJAKAN

1. ICRA merupakan bagian yang penting pada perencanaan renovasi, konstruksi dan
pemeliharaan bangunan di rumah sakit. Asessment ICRA mulai dilakukan sejak masa
perencanaan awal proyek, sebelum konstruksi dimulai, dan pemantauan saat proyek
konstruksi berlangsung sampai dengan akhir dari mproyek yang dikerjakan.
2. Tim pencegahan dan pengendalian infeksi akan melakukan asessmen ICRA secara
proaktif sejak fase awal design perencanaan sampai fase akhir proyek untuk semua
renovasi, konstruksi dan proyek - proyek pemelliharaan bangunan. Dalam
pelaksanaannya TIM PPI dibantu oleh bagian IPSRS, penaggung jawab proyek dan
pengawas proyek yang bersama- sama akan mengawasi jalannya konstruksi
berlangsung serta memantau jalannya sistem pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Asessment ICRA difokuskan terutama pada pencegahan, selain itu pemantauan,
pengujian, dan intervensi ketika teridentifikasi suatu masalah.

6
 BAB IV
TATA LAKSANA

1. Pre renovasi
 Sebelum renovasi ada rapat koordinasi antara bagian IPS RS, komite PPIRS, K3RS
dan unit sanitasi Ciputra Hospital dan vendor.
 Komite PPIRS Ciputra Hospital melakukan pengkajian resiko dan membuat izin
renovasi.
 Sebelum pelaksanaan pembangunan dan renovasi bangunan Komite PPIRS, K3RS
dan unit sanitasi lingkungan Ciputra Hospital memberikan edukasi kepada pihak
perencana dan pelaksana proyek.
 Sebelum pelaksanaan pembangunan /renovasi dan pembongkaran bangunan, pihak
pelaksana proyek harus menutup area kerja, Komite PPIRS Ciputra Hospital akan
memastikan dengan check list ”renovasi bangunan“ dan memastikan kontraktor
memasang informasi bahwa area tersebut sedang ada pembangunan/renovasi dan
pembongkaran bangunan sesuai standar K3RS dan PPI.
 Selama proses pembangunan pelaksana proyek wajib mengenakan APD sesuai K3.

2. Selama renovasi
Selama dalam proses pembangunan, Tim pengawas proyek (komite PPIRS, K3RS dan
unit sanitasi lingkungan Ciputra Hospital melakukan monitoring terhadap pelaksanaan
pekerjaan sesuai surat kesepakatan bersama antara lain :
 Pengumuman adanya proses renovasi
 Pemantauan aliran udara
 Pemantauan area sekitar renovasi (bebas debu, puing,dll)
 Pembersihan rutin
 Pembersihan akhir secara keseluruhan

3. Aktivitas konstruksi
Komite PPIRS, K3RS dan Unit Sanitasi Lingkungan Ciputra Hospital menentukan
langkah- langkah sebagai berikut:

A. LANGKAH I
Menentukan tipe kegiatan renovasi

7
 Tipe aktivitas ditentukan dengan :
 Banyaknya debu yang ditimbulkan
 Potensial terjadinya aerosol air
 Lama pekerjaan konstruksi
 Jumlah sistem pendingin ruangan dan ventilasi yang terpadu

Tipe kegiatan renovasi

Tipe A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

Termasuk namun tidak terbatas pada :
 Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual (terbatas untuk 1 ubin per 5m2)
 Pengecatan (tetapi bukan pengamplasan)
 Instalansi penutup dinding
 Pekerjaan listrik, pekerjaan pipa saluran air yang ringan
 Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong
dinding atau akses ke langit-langit, selain untuk pemeriksaan visual.
Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN
DEBU SEDIKIT
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel telepon dan
komputer, akses ke ruang chase, memotong dinding atau langit-langit di mana
migrasi debu dapat dikendalikan
Tipe C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU TINGAKT
TINGGI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
 Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in atau rakitan
 Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan dinding
 Pengangkatan lapisan lantai /wallpaper, plafon, dan casework
 Kontruksi dinding baru
 Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon
 Kegiatan perkabelan yang banyak

Tipe D PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan sistem
plafon yang lengkap, dan kontruksi baru.

8
B. LANGKAH 2

IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

RENDAH SEDANG TINGGI SANGAT TINGGI
- Area kantor - Perawatan pasien dan - UGD - Unit Onkologi
- Tanpa pasien/ tidak tercakup dalam - Radilogy - Terapi Radiasi
area resiko Grup 3 atau 4 - Recovery Rooms - Area klinis
rendah yang - Laundry - Ruang - Chemo Infusion
tidak terdaftar - Kantin maternitas/VK - Transplant
dimanapun - Perkantoran - High Dependency - Pharmacy
- Ruang speech therapi Unit Admixture –
- Penerimaan/Pemulan - Kamar bayi Ruang bersih
gan - Pediatrik - Kamar Operasi
- MRI - Lap Microbiologi - Departemen
- Obat-obatan nuklir - Unit sub-akut Proses Sterilisasi
- Echocardiography jangka panjang - Kateterisasi
- Laboratorium tidak - Farmasi Jantung
spesifik seperti Grup 3 - Dialisis - Kamar prosedur
- Koridor Umum (yang - Endoskopi invasif pasien
dilewati pasien, suplai, - Area Bronchoskopi rawat jalan
dan linen) - Area Anastessi &
pompa jantung
- Newborn
Intensive Care
Unit (NICU)
- Semua Intensive
Care Unit

9
C. LANGKAH 3

MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI

LEVEL RESIKO
AKTIFITAS TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
KONSTRUKSI
GRUP 1 Kelas
Kelas 1 Kelas II Kelas II
(kel risiko rendah) III/IV
GRUP 2
Kelas 1 Kelas II Kelas II Kelas IV
(kel risiko medium)
GRUP 3
Kelas 1 Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
(kel risiko tinggi)
GRUP 4
Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV
(kel risiko tertinggi

LANGKAH 4

PEDOMAN PENCEGAHAN DARI INFEKSI KONTROL

KELAS I  Melaksanakan pekerjaan dengan metode yang meminimalkan debu dari

lokasi konstruksi
 Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi visual sesegera
mungkin
KELAS II  Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam
atmosfer
 Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
 Tempatkan sampah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
 Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA
 Tempatkan keset dipintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif
 Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
 Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian

10
 proyek
KELAS III  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
untuk mencegah konstaminasi sistem saluran
 Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstuksi dimulai
 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan negatif. Keamanan publik akan memonitor tekanan udara
 Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai
dibersihkan secara menyeluruh
 Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan kontruksi, atau
sebagaimana diharuskan untuk meminimalkan pelacakan
 Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan kontruksi. Material barier harus
diseka basah, divacum dengan HEPA atau disemprot air sebelum
dibuang
 Tempatkan sampah kontruksi dalam wadah yang tertutp rapat sebelum
dipindahkan
 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
 Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek
KELAS IV  Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran
 Lengkapi semua barier kanstruksi sebelum konstruksi dimulai
 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan negatif. Keselamatan publik akan memonitor tekanan udara
 Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah migrasi debu
 Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk
melewati ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan HEPA setiap hari
 Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu atau
pekerjaan di langit-langit, sepatu sekali pakai dan baju harus dipakai
dan dibuang di serambi/ anteroom ketika meninggalkan area kerja
 Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai
dibersihkan secara menyeluruh
 Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran

11
 kotoran dan debris yang terkait denga kontruksi
 Material barier harus diseka, divacum dengan HEPA atau disemprot air
sebelum dibuang
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutp rapat sebelum
dipindahkan
 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
 Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan
membersihkan debris setiap hari
 Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek selesai
 Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA setelah proyek
 Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek

4. Post konstruksi
 Setelah pembangunan selesai komite PPIRS melakukan evaluasi kembali melalui
check list renovasi bangunan
 Melakukan kultur udara
-Kultur jamur udara
-Disarankan kriteria:
* 0-2 CFU/m3 : OK
* >2-4 CFU/m3 : reclean & tes ulang
* >4-10 CFU/m3 : menyelidiki, reclean & tes ulang

Langkah – langkah penilaian ICR HAIs

Penilaian probabilitas / frekuensi
Tingkat resiko Deskripsi Frekuensi kejadian
0 Never Tidak pernah
1 Rare Jarang (frekuensi 1-2x/tahun)
2 Maybe Kadang (frekuensi 3 – 4 x/tahun )
3 Likely Agak sering (frekuensi 4 – 6 x/tahun )
4 Expect it Sering (frekuensi > 6 – 12 x/tahun)

12
Penilaian dampak resiko
Tingkat resiko Deskripsi
1 Minimal clinical
2 Moderate clinical
3 Prolonged length of stay
4 Temporer loss of function
5 Katatropik
Frekuensi kejadian
Tidak ada cidera
 Cidera ringan, missal luka lecet
 Dapat diatasi dengan P3K
 Cidera sedang, missal : luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible). Tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
 Cidera luas/berat, missal : cacat,lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

System yang ada

Tingkat resiko Deskripsi Kegiatan

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan
2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu
dilaksanakan
3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak
dilaksanakan
4 Poor Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak
dilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan

13
Skor : nilai probabilitas x nilai resiko/dampak x nilai system yang ada

Untuk kasus yang membutuhkan peneganan segera

Tindakan sesuai tingkat & band risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
Ekstrem (sangat tinggi ) Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur
RS : perlu pengkajian yang sangat dalam
High (tinggi) Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
top manajemen : perlu penaganan segera
Moderate (sedang ) Resiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu.
Manager/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola resiko : menggunakan monitoring/audit
spesifik
Low (rendah) Resiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

14
 BAB V
DOKUMENTASI

 ICRA harus ditinjau dan diidentifikasi setidaknya setiap tahun

 Setiap kegiatan renovasi /konstruksi bangunan harus mencatat dan mengisi formulir atau
form cecklist yang telah disediakan meliputi:
- Izin konstruksi pengendalian infeksi
- Checklist Pra-Konstruksi
- Checklist Post-Konstruksi
- Formulir pemantauan selama renovasi/ konstruksi bangunan

15
 Lamiran 1

Checklist pra-konstruksi

Tanggal/Waktu Survey

Area

Proyek

KRITERIA YA TDK Ket

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area
perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?
1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?
1) Alarm Kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan
lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi
terhadap debu konstruksi.

1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi

kode darurat , dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk
mengurangi risiko cedera dan penyakit pada karyawan.

2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan

jawabannya.
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu
(dust barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.

16
KRITERIA YA TDK Ket
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan
peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas
9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi /
pembongkaran dengan kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang
berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.

12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga
14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.
E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu
3) kembali
Apakah dialihkan?
renovasi mempengaruhi area yang digunakan?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding
5) penghalang?
Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Ka. IPSRS _______________________________ Tanggal, ____________________

Ka. KPPI ________________________________ Tanggal ____________________

Kontraktor _______________________________ Tanggal ____________________

Petugas K3 _______________________________ Tanggal ____________________

17
 Lamiran 2

Checklist post-konstruksi

Tangga/jam Survey

Facility Engineer

Area supervisi

Proyek

Kegiatan YA TGL Ket

A. Penyelesaian Proyek
1) Pembersihan debu dari sistem udara utama melalui sistem penyedotan pipa
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi .
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter sesuai prosedur penyedotan debu.
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan
selama pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari
panel kontrol
2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan
3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
cukup
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
keseimbangan
C. Lingkungantekanan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan
bangunan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
menghilangkan debu
18
Kegiatan YA TGL Ket
D. Isolation barriers
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap
air sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran & puing-puing
E. Pengendalian infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui
penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPSRS _______________________________ Tanggal ____________________

Petugas K3 ______________________________ Tanggal ________________________

19
 Lamiran 3

Surat izin konstruksi

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

KAJIAN RESIKO PENCEGAHAN INFEKSI AKIBAT KONSTRUKSI DAN RENOVASI
IZIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI
No ijin :
Lokasi pembangunan : Tgl mulai proyek :
Koordinator proyek : Perkiraan proyek selesai :
Pengawas konstruksi : Telepon :
Ya Tdk Aktivitas konstruksi Ya Tdk Berdasarkan kelompok resiko
TYPE A : - Inspeksi dan aktivitas non invasive KELOMPOK I : Resiko rendah
TYPE B : - Skala kecil, durasi pendek yang dapat
menghasilkan debu minimal
KELOMPOK II : Resiko sedang
TYPE C : Aktivitas yang menghasilkan debu dari Kelompok III : Resiko tinggi
tingkat moderat sampai tinggi atau membutuhkan
penghancuran atau pemusnahan komponen
kerangka gedung, Pekerjaan yang tidak bisa
diselesaikan dalam satu shift

TYPE D : Kegiatan konstruksi yang besar, Kelompok IV : Resiko sangat

Aktivitas yang membutuhkan kerja shift yang tinggi
berkelanjutan
LEVEL I 1. Lakukan pekerjaan dengan menggunakan metode 3. sedikit pembongkaran saat renovasi
yang tepat sehingga dapat meninialisir penyebaran
debu yang ditimbulkan akibat konstruksi/renovasi

2. Segera mengganti/menggeser papan langit-langit

yang salah

LEVEL II 1. Melakukan metode dan sarana yang tepat 6. kumpulkan limbah sisa-sisa konstruksi
(menggunakan penyedot debu) /HEPA filter untuk dengan menggunakan container yang tertutup
mencegah debu beterbangan dari ke udara rapat sebelum dibawa/dikirim

2. Menyemprotkan air ke permukaan kerja /area
yang akan dipotong untuk mengontrol debu agar
tidak berterbangan ke udara
3. Tutup pintu yang tidak dipakai dengan lakban
7. Lakukan pengepelan basah dan atau
vacum dengan menggunakan vacum HEPA
Filter sebelum meninggalkan area/lingkungan
kerja
8. letakan keset di pintu masuk dan pintu
keluar dari area konstruksi

4. Memblok dan menutup ventilasi udara 9. Cabut/tutup AC di area yang sedang

dilakukan renovasi/ area yang sedang
dilakukan pembangunan untuk mencegah
kontaminasi dari system saluran udara
5.Bersihkan permukaan dengan menggunakan
desinfektan

20
LEVEL III 1. Mendapatkan penilaian resiko pengendalian
infeksi dan izin sebelum konstruksi dimulai
Tanggal : 2. Lepaskan / buka /cabut AC pada area yang
sedang dilakukan renovasi/pembangunan untuk
mencegah kontaminasi dari sistem saluran udara
ICO 3. Menerapkan metode pengendalian kubus sebelum
konstruksi dimulai
4. Pertahankan tekanan udara tetap bertekanan
negatif selama konstruksi dengan menggunakan
penyaring udara /HEPA filter
5. Tidak membuka penghalang dari area kerja
sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
pengendalian pencegahan infeksi dan dibersihkan
oleh petugas kebersihan
LEVEL IV 1. Mendapatkan izin dari Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi sebelum konstruksi dimulai
2.. Lepaskan / buka /cabut AC pada area yang
sedang dilakukan renovasi/pembangunan untuk
mencegah kontaminasi dari sistem saluran udara
3. Menerapkan metode pengendalian kubus sebelum
konstruksi dimulai
Tanggal : 4. Pertahankan tekanan udara tetap bertekanan
negatif selama konstruksi dengan menggunakan
penyaring udara /HEPA filter
ICO 5. Melakukan penutupan pada pipa dan saluran
dengan tepat
6. Ada ruang antara untuk semua personil , dimana
ruangan ini berfungsi untuk menyedot debu yang
menempel pada tubuh personil dengan
menggunakan HEPA filter sebelum mereka
meninggalkan tempat /area pekerjaan/konstruksi
7. Semua personil/pekerja di wajibkan menggunakan
sepatu yang sesuai
Catatan :
Tanggal :
Tanda tangan vendor
6. Vacum are kerja dengan menggunakan
HEPA filter
7. Pel basah dengan menggunakan
pembersih / desinfektan
8. Buka bahan penghalang dengan hati-hati
untuk meminimalkan penyebaran
kotoran/debu dan puing-puing yang terkait
dengan konstruksi
9. Semua bahan sisa konstruksi di
bawa/diangkut dengan menggunakan wadah
yang tertutup rapat
10. Menggunakan gerobak yang tertutup saat
membawa sisa puing/sisa konstruksi
11. Setelah pekerjaan selesai pasang kembali
AC
8. Tidak membuka penghalang dari area kerja
sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
pengendalian pencegahan infeksi dan
dibersihkan oleh petugas kebersihan
9. Vacum are kerja dengan menggunakan
HEPA filter
10. Pel basah dengan menggunakan
pembersih / desinfektan
11. Buka bahan penghalang dengan hati-hati
untuk meminimalkan penyebaran
kotoran/debu dan puing-puing yang terkait
dengan konstruksi
12. Semua bahan sisa konstruksi di
bawa/diangkut dengan menggunakan wadah
yang tertutup rapat
13. Menggunakan gerobak yang tertutup saat
membawa sisa puing/sisa konstruksi
14. Setelah pekerjaan selesai pasang kembali
AC
Tanggal :
Tanda tangan Komite PPIRS
21
22