KOORDINATOR KOMISARIAT

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

( Muhammadiyah Student Association )
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
Jl. Raya Dukuh Waluh No.6 Purwokerto Kode Pos 53182, Telp.082214050098
k.immumpurwokerto@gmail.com

Buku Induk Anggota

1. No Urut :
2. NIA :
3. Nama Lengkap :
4. Jenis Kelami : Laki-laki/Perempuan *
5. Tmpt Tgl Lahir :
6. Alamat :

7. No Hp/Email : /
8. Pendidikan :
 SD/MI : Tahun :
 SMP/MTs : Tahun :
 SMA/MA/K : Tahun :
 PT :
Prodi : Tahun :
9. Perkaderan :
DAD Tahun : LID Tahun :
DAM Tahun : LIM Tahun :
DAP Tahun : LIP Tahun :
10. Jabatan di IMM
a. Di : Priode : /
b. Di : Priode : /
c. Di : Priode : /
d. Di : Priode : /

3X4 3X4