Anda di halaman 1dari 9

PERATURAN DIREKTUR RUMAH IBU DAN ANAK RESTU BUNDA

NOMOR

TENTANG
PENINGKATAN MUTU PRIORITAS

DIREKTUR RSIA RESTU BUNDA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas


pelayanan kesehatan perlu mengatur Rumah Sakit
dengan Peraturan;
b. bahwa Peraturan Direktur RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK RESTU BUNDA Nomor 308.A/RSPH/I-
PER/DIR/VIII/2015 tentang Panduan Peningkatan
Mutu perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan pelayanan di rumah sakit, sehingga perlu
disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
4. Keputusan Walikota Bandar Lampung Nomor:
847/IV.4/HK/2013 tentang Izin Operasional Tetap
RSIA Restu Bunda.
5. Berdasarkan SK PT. Bina Medika Utama Nomor
081/BMU/SK/IV/2010 tentang SK pengangkatan
Direktur Utama.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU BUNDA TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Penentuan Area Prioritas

Metode yang digunakan :USG

Alat yang dapat digunakan untuk menentukan permasalahan prioritas adalah


dengan menggunakan Matriks USG.

U Urgency berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan


untuk menyelesaikan masalah tersebut. Semakin
mendesak suatu masalah untuk diselesaikan maka
semakin tinggi urgensi masalah tersebut.
S Seriousness berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut
terhadap organisasi. Dampak ini terutama yang
menimbulkan kerugian bagi organisasi seperti
dampaknya terhadap produktivitas, keselamatan jiwa
manusia, sumber daya atau sumber dana. Semakin tinggi
dampak masalah tersebut terhadap organisasi maka
semakin serius masalah tersebut.
G Growth berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat
berkembang masalah tersebut maka semakin tinggi
tingkat pertumbuhannya. Suatu masalah yang cepat
berkembang tentunya makin prioritas untuk diatasi
permasalahan tersebut.

Skoring
No Instalasi/Unit U S G Skor Prioritas
Pelayanan
1 Instalasi Rawat Jalan 4 3 4 11 4
2 Instalasi Rawat Inap 4 3 4 11 4
3 Instalasi Gawat Darurat 4 4 4 12 3
4 Instalasi Kamar Operasi 5 5 4 14 2
5 Instalasi Farmasi 5 5 5 15 1
6 Instalasi Laboratorium 3 3 3 9 6
7 Instalasi Gizi 2 3 2 7 8
8 Instalasi Rekam Medis 2 4 3 8 7
9 CSSD 2 3 2 7 8
10 Instalasi Loundry 2 2 2 6 9
Keuangan dan Akuntansi
11 Keuangan 2 5 3 10 5
Umum
12 SDM 2 3 3 8 7
13 IT 3 5 3 11 4
14 IPSRS 3 4 3 10 5
15 CS 2 2 2 6 9
16 Keamanan 2 2 2 6 9
17 Driver 2 2 2 6 9
18 Marketing dan 2 2 2 6 9
Pemasaran

Area Prioritas yg dipilih adalah :


1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Kamar Operasi
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS, DAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU

Penetapan Indikator Unit

A. Unit Pelayanan Klinis


No Judul Indikator
1. Asesmen Pasien
1 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat jalan
2 Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di rawat jalan
3 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat inap
4 Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di rawat inap
5 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
6 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang nyeri
7 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko jatuh
2. Pelayanan Laboratorium
1 Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin
2 Angka pengulangan pengambilan sampel darah
3 Angka kerusakan sampel darah oleh perawat/ analis
4 Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
5 Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium
3. Prosedur Bedah
1 Angka ketidak lengkapan keterisian laporan operasi IKO
2 Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi
dengan organ 2 sisi (site marking)
3 Angka ketidak lengkapan form persetujuan/penolakan tindakan
4 Kejadian tidak dilakukannya asesmen pra anestesi
5 Kejadian keterlambatan penyiapan darah cito pasien operasi <60
menit
6 Angka ketidak lengkapan formulir pemberian informasi
7 Angka ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan darah lengkap Cyto <
30 menit
8 Kejadian Penggunaan antibiotik lebih dari 2 macam
9 Angka ketidak lengkapan assesmen awal medis (DPJP) rawat inap <
24 jam
10 Kejadian ketidak kepatuhan penggunaan gelang identitas
11 Angka keterlambatan waktu operasi < 15 meni
12 Angka keterlambatan ruangan memindahkan pasien pre operasi ke
ruang pre medikasi
13 Kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
14 Kepatuhan DPJP pada PPK, CP dan/atau protokol
4. Penggunaan antibiotic
1 angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1
2 angka pemberian antibiotik profilaksis menjadi terapeutik
5. Kesalahan Medikasi & KNC
1 Angka ketidaklengkapan dalam pengkajian resep
2 Angka pemberian terapi polifarmasi
3 Kejadian peresepan di luar formularium
4 Kejadian kesalahan penyiapan obat IRNA
5 Kejadian kesalahan penyiapan obat IRJA
6 Kejadian salah dosis
7 Kejadian salah baca R/
8 Kejadian tidak dilakukan verifikasi dalam pemberian obat
6. Penggunaan anestesi dan sedasi
1 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra sedasi
2 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
3 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status fisiologis selama
sedasi
4 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam
5 Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general
7. Penggunaan darah dan produk darah
1 Angka keterpakaian darah yg dipesan pada operasi elektif
8. Kelengkapan Rekam Medik
1 Angka keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan
2 Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter rawat inap
3 Angka ketidak lengkapan rekam medis perawat rawat inap
4 Angka ketidak lengkapan ringkasan rawat jalan
5 Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang
6 Kejadian tidak diserahkannya ringkasan pulang pasien pulang rawat
inap
9. PPI
1 Angka infeksi jarum infus
2 Angka infeksi kateter
3 Angka infeksi daerah operasi
4 Angka infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator
5 Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam alat yang telah
disterilkan

B. Unit Pelayanan Manajemen

No Judul Indikator
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan & Obat Penting Utk
Memenuhi Kebutuhan Pasien
1 Kejadian kekosongan obat emergency
2 Kejadian tidak tersedianya kebutuhan pasien ICU
3 Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan pasien
4 Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
5 Angka ketidak lengkapan surgical safety check list
2. Pelaporan
1 Kejadian keterlambatan RL
2 Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik
3. Manajemen Risiko
1 Kejadian staf tertusuk benda tajam
2 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien rawat inap dg
risiko jatuh
3 Kejadian ketidak pahaman staf dalam proses dekontaminasi bahan
berbahaya
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
1 Angka efektifitas penggunaan alat canggih
2 Kejadian listrik padam > 7 detik di area kritis
5. Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga
1 Survei kepuasan pelayanan unit kerja
2 Survei kepuasan asuhan dokter, perawat dan nakes lainnya
6. Harapan dan kepuasan staf
1 Survei kepuasan staf RS
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
1 Pola pendidikan pasien, termasuk yang buta huruf
2 Pola bahasa yang digunakan pasien
3 Pola kondisi pasien dengan hambatan fisik dalam berkomunikasi
4 Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang dirawat
8. Manajemen Keuangan
1 Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi atau BPJS
2 Rasio keuangan
3 Angka piutang yang tidak tertagih
9. Keselamatan Pasien
1 Pola pemahaman staf dalam penangan bencana
2 Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cara cuci tangan yang
benar

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Judul Indikator
1. Identifikasi Pasien
1 Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat
2 Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pengambilan spesimen
3 Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien
2. Komunikasi Efektif
1 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back process
2 Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read back process
3. Pelabelan high Alert
1 Kejadian kesalahan label pada obat LASA
2 Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit
kerja
4. Penanda operasi
1 Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
2 Angka ketidak lengkapan surgical safety check list
5. Hand Hygiene
1 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh
dokter
2 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh
perawat/bidan
6. Risiko Jatuh
1 Survei pemahaman pasien tentang risiko jatuh
2 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko
jatuh
3 Kejadian tidak terpasangnya stiker pada pasien risiko jatuh
4 Kejadian tidak terpasangnya bed rail pada semua pasien
I. Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit adalah sebagai
berikut:
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Response Time
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respons Terhadap Komplain
II. Indikator Mutu RSIA Restu Bunda

No Indikator Area Klinis Judul


1 Asesmen Pasien Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen
pra anestesi
2 Pelayanan Laboratorium Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
4 Prosedur Bedah Angka penundaan operasi elektif
5 Penggunaan antibiotic angka pemberian obat antibiotik lebih dari
1
6 Kesalahan Medikasi & Angka pemberian terapi polifarmasi
KNC
7 Penggunaan anestesi Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen
dan sedasi pra anestesi
8 Penggunaan darah dan Angka keterpakaian darah yg dipesan pada
produk darah operasi elektif
9 Kelengkapan Rekam Angka keterlambatan penyediaan rekam
Medik medis rawat jalan
10 PPI Angka infeksi jarum infus

No Indikator Manajemen Judul


1 Pengadaan Rutin Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai
Peralatan Kesehatan & kebutuhan pasien
Obat Penting Utk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
2 Pelaporan Kejadian keterlambatan laporan obat
narkotik
3 Manajemen Risiko Kejadian staf tertusuk benda tajam
4 Manajemen Penggunaan Angka efektifitas penggunaan alat canggih
Sumber Daya
5 Harapan & Kepuasan Survei kepuasan pelayanan unit kerja
Pasien & Keluarga
6 Harapan dan kepuasan Survei kepuasan staf RS
staf
7 Demografi pasien dan 1. Pola pendidikan pasien, termasuk yang
diagnosis klinis buta huruf
2. Pola bahasa yang digunakan pasien
3. Pola kondisi pasien dengan hambatan
fisik dalam berkomunikasi
4. Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien
terbanyak yang dirawat
8 Manajemen Keuangan Kejadian keterlambatan pengajuan klaim
asuransi/ BPJS
9 Pola pemahaman staf dalam melaksanakan
Keselamatan Pasien
cara cuci tangan yang benar
No Indikator SKP Judul
1 Identifikasi Pasien Kejadian kesalahan identitas pada gelang
pasien
2 Komunikasi Efektif Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the
read back process
3 Pelabelan high Alert Kejadian tidak adanya label high alert pada
obat high alert di unit kerja
4 Penanda operasi Kejadian ketidak lengkapan penandaan
lokasi operasi
5 Hand Hygiene Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum
pemeriksaan pasien oleh bidan/perawat
6 Risiko Jatuh Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen
ulang pasien risiko jatuh