No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

1

2 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
3 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2

Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
4 Diare b/d efek fototerapi
Defisini : berak tak berbentuk
Batasan karakteristik :
 Sedikitnya mengeluarkan tiga kali berak air
per hari
 Suara pencernaan yang meningkat
Faktor factor yang berhubungan :
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
NOC:
 Bowel elimination
 Fluid Balance
 Hydration
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Diarhea Management
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
3
 1. Psikologi  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Tingkat stress atau kecemasan yang tinggi  Tidak mengalami diare  Evaluasi intake makanan yang masuk
 Menjelaskan penyebab diare dan rasional  Identifikasi factor penyebab dari diare
2. Situasional tendakan  Monitor tanda dan gejala diare
 Penyalahgunaan alcohol  Mempertahankan turgor kulit  Observasi turgor kulit secara rutin
 Keracunan  Ukur diare/keluaran BAB
 Penggunaan obat pencahar  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Radiasi  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
 Tabung makanan protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Efek yang merugikan pengobatan  Instruksikan untuk menghindari laksative
 Bahan yang dapat mengkontaminasi  Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Keadaan yang mendesak  Monitor persiapan makanan yang aman
 Nyeri perut
 kram
3. Fisiologi
 Inflamasi
 Malabsorbsi
 Proses injeksi
 Iritasi
 Parasit

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
Batasan karakteristik:
4. Berat
 Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
 Respiratory Status : Ventilatory  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
 Vital Sign  Monitor adanya kegagalan respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan inspirasi
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas

4
 a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal
(20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan
nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
2. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Gunakan tehnik aseptic
 Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning
 Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
 Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
 Suktion jalan nafas
 Konsulkan ke fisioterapi dada
 Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bial perlu
 Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
5
 e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan
ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Respiratory Status : ventilation
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di  Vital Sign Status
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
Batasan karakteristik : oksigenasi yang adekuat
 Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
 Penurunan CO2 dari tanda tanda distress pernafasan
 Takikardi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
 Hiperkapnia nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
 Keletihan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
 somnolen mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berika bronkodilator bial perlu

6
  Iritabilitas pursed lips)  Barikan pelembab udara
 Hypoxia  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 kebingungan  Monitor respirasi dan status O2
 Dyspnoe
 nasal faring Respiratory Monitoring
 AGD Normal  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 sianosis respirasi
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
 Hipoksemia otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
 hiperkarbia intercostal
 sakit kepala ketika bangun  Monitor suara nafas, seperti dengkur
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Faktor faktor yang berhubungan :
 Catat lokasi trakea
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
 perubahan membran kapiler-alveolar
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

7 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC : NIC :

neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik
tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan

7
ekstremitas  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas dan cegah terhadap cedera
 Memverbalisasikan perasaan dalam  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
Batasan karakteristik :
meningkatkan kekuatan dan kemampuan ambulasi
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
berpindah  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
melakukan kegiatan rutin harian
 Memperagakan penggunaan alat Bantu  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
untuk mobilisasi (walker) mandiri sesuai kemampuan
keterampilan motorik kasar
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
penuhi kebutuhan ADLs ps.
keterampilan motorik halus
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
tersentak-sentak
bantuan jika diperlukan
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan
kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan

8
 pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct

 pertambahan RR  Monitor intake dan output

 takikardi  Berikan anti piretik

 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam

9
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
10
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL NOC : NIC :

 Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Definisi : suhu tubuh dibawah rentang normal Kriteria Hasil :  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Batasan Karakteristik :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Penurunan suhu tubuh di bawah
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
rentang normal  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Pucat, menggigil  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
 Kulit dingin tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
 Hipertensi

11
  Piloereksi panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
 Pengisian kapiler lambat
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Takikardi
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
Faktor yang berhubungan : penanganan emergency yang diperlukan
 Berada di lingkungan yang  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
dingin/sejuk
 Berikan anti piretik jika perlu
 Medikasi yang menyebabkan
vasodilatasi Vital sign Monitoring
 Malnutrisi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Pakaian yang tidak memadai
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Penyakit/trauma
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Evaporasi kulit di lingkungan dingin  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
 Penurunan rata rata metabolic aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Kerusakan hipotalamus
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Konsumsi alcohol
 Monitor suara paru
 Tua  Monitor pola pernapasan abnormal
 Tidak aktif  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
11 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak NOC: NIC :
komplit
 Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination
Definisi : Perubahan dalam kebiasaan buang air besar  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil :
inkontimemsia fekal

12
 secara normal ditandai dengan pengeluaran feses
involunter.
Batasan karakteristik :
 Tetsan konstan dari soft stool
 Bau feses
 Ketidakmampuan menunda defekasi
 Dorongan defeksi
 Katidakmampuan merasakan kepenuhan rectal
 Kotoran fekal pada pakaian
 Tidak perhatian terhadap keinginan defekasi
 Kulit perineal kemerahan.
Faktor yang berhubungan :
 Factor lingkungan
 Pengosongan usus tidak komplit
 Abnormalitas spingkter rectum
 Kebiasaan diet
 Stress, kerusakan kognitif
 Kerusakan syaraf motorik bawah
 Ketidaknormalan tekanan otot abdominal atas
 Penurunan kekuatan otot secara umum
 Kehilangan kontrol spingter rectal
 Kerusakan syaraf motorik atas
 Defisit perawatan diri
 Pengobatan
 Immobilisasi
12 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
 BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5
hari
 Defekasi lunak, feses berbentuk
 Penurunan insiden inkontinensia usus
NOC :
 Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
 Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
pasien/keluarga
 Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan
NIC :
13
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis  Energy conservation Energy Management
maupun psikologis untuk meneruskan atau  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Kriteria Hasil : aktivitas
sehari hari.  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap
disertai peningkatan tekanan darah, nadi keterbatasan
dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik :
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
atau kelemahan.
secara berlebihan
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
terhadap aktifitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau

iskemia
Activity Therapy
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
beraktivitas.
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
Faktor factor yang berhubungan :
dilakukan
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
 Kelemahan menyeluruh
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
dengan kebutuhan
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan

14
  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

13 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC :

pengetahuan dan hospitalisasi  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :
Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan
 Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner
mengungkapkan gejala cemas selama prosedur
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi
menunjukkan tehnik untuk mengontol mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan
cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
adanya ancaman yang akan datang dan
 Vital sign dalam batas normal prognosis
memungkinkan individu untuk mengambil langkah
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Dorong keluarga untuk menemani anak
untuk menyetujui terhadap tindakan
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan  Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan
berkurangnya kecemasan
 Gelisah  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia  Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan kecemasan

 Sedih  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

 Fokus pada diri ketakutan, persepsi

 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

14 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

15
 - Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal
(Rales atau crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam
batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Faktor-faktor yang berhubungan :

Fluid Monitoring
- Mekanisme pengaturan melemah
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
- Asupan cairan berlebihan
eliminaSi
- Asupan natrium berlebihan
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

16
  Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

15 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi NOC : NIC :

 Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Energy conservation aktivitas
 Nutritional status : energy  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Kriteria Hasil : keterbatasan
 Memverbalisasikan peningkatan energi dan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
merasa lebih baik  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Menjelaskan penggunaan energi untuk  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
mengatasi kelelahan secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
16 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
menurunnya tingkat aktivitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya tertekan
- Hipertermia atau hipotermia sedera berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

17
 - Substansi kimia  Mampu melindungi kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

17 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC : NIC :

 Breastfeeding Estabilshment : infant
Definisi : Keadaan dimana ibu, bayi atau anak  Knowledge : breastfeeding
mengalami ketidakpuasan atau kesukaran dalam  Breastfeeding Maintenance
proses menyusui.
Kriteria Hasil :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk

18
Batasan karakteristik :
 Ketidakpuasan menyusui
 Menghisap tidak ditopang pada payudara
 Tidak responsive pada tindakan
kenyamanan.
 Lecet putting susu terus menerus selama
satu minggu pertama menyusui
 Dari hasil observasi : asupan bayi tidak
adekuat
 Ketidakcukupan pengosongan masing
masing payudara pada setiap menyusui
 Beyi mengaliat dan menangis saat disusui.
 Bayi memperlihatkan rewel dan menangis
dalam jam jam pertama setelah menyusu
 Ketidakadekuatan suplai ASI yang dirasakan
 Tidak terlihat tanda tanda pengeluaran
oksitosin
 Menghisap pada payudara tidak terus
menerus
Faktor factor yang berhubungan
 Pasanganatau keluarga tidak mendukung
 Riwayat pembedahan payudara
 Premature
 Riwayat kegagalan menyusui
 Lemahnya reflek menghisap bayi
 Payudara ibu tidak normal
 Kecemasan
 Kurang pengetahuan
 Bayi tidak normal
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi
masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil
KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
19
18 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
20
 - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
19 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan
> 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal : memasangkan makanan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Mengerti factor yang meningkatkan berat
badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah
kontrol klien
 Memodifikasi diet dalam waktu yang lama
untuk mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk aktivitas sehari
hari
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
21
 dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
20 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus halus,
Definisi : penurunan dari frekuensi normal defekasi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai
tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Bowel elimination
 Monior bising usus
 Hydration
22
 diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran feces tidak
komplit dan atau feces keras/kering
Batasan karakteristik :
- perubahan pola BAB
- terdapat darah segar pada feces
- adanya feces yang lembut seperti pasta di
rectum
- distensi abdomen
- feces yang gelap, hitam atau seperti ter
- peningkatan tekanan abdomen
- perkusi abdomen dullness
- nyeri saat defekasi
- frekuensi BAB menurun
- feces yang kering keras dan berbentuk
- teraba massa pada rectum
- perasaan rectal penuh atau bertekanan
- nyeri abdomen
- tidak mampu mengeluarkan feces
- anorexia
- nyeri kepala
- perubahan dalam bunyi perut
- indigesti
21 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan bentuk feses lunak setiap
1-3 hari
 Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
 Mengidentifikasi indicator untuk mencegah
konstipasi
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
 Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
peningkatan bising usus
 Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
23
 masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
tidak sesuai. prosedur yang dijelaskan secara benar penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui cara yang tepat
sumber-sumber informasi. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

22 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management

24
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang
dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria Hasil : presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan manajemen nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
frekuensi dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
berkurang menemukan dukungan
 Tanda vital dalam rentang normal  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
25
 dalam rentang dari lemah ke kaku)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Cek riwayat alergi
panjang/berkeluh kesah)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
Faktor yang berhubungan : nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

23 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot NOC : NIC :

jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
peningkatan isi sekuncup  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan  Monitor status kardiovaskuler
darah, Nadi, respirasi)  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada  Monitor balance cairan
asites  Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

26
 antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

24 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema NOC : NIC :

27
 serebral/penyumbatan aliran darah
25 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
NOC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NIC :
28
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan  Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
kemungkinan thrombus atau emboli  Tissue Prefusion : cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : a. mendemonstrasikan status sirkulasi  Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan yang ditandai dengan :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler  Tekanan systole dandiastole dalam atau laserasi
Batasan karakteristik : rentang yang diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal  Tidak ada ortostatikhipertensi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Perubahan tekanan darah di luar batas  Tidak ada tanda tanda peningkatan  Monitor kemampuan BAB
parameter tekanan intrakranial (tidak lebih  Kolaborasi pemberian analgetik
- Hematuria dari 15 mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
- Oliguri/anuria b. mendemonstrasikan kemampuan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin kognitif yang ditandai dengan:
Gastro Intestinal  berkomunikasi dengan jelas dan
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
- Nausea  menunjukkan perhatian, konsentrasi
- Distensi abdomen dan orientasi
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak  memproses informasi
(tenderness)  membuat keputusan dengan benar
Peripheral c. menunjukkan fungsi sensori motori
- Edema cranial yang utuh : tingkat kesadaran
- Tanda Homan positif mambaik, tidak ada gerakan gerakan
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, involunter
air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas

29
 - Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia

30
 - Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

26 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
tidak adekuat  Vital sign Status perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit sianosis dan dyspneu (mampu  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Orthopnea (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
 Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang
 Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam rentang normal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

31
 - Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
(tekanan darah, nadi, pernafasan)  Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
32
 - Imaturitas Neurologis

27 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

 Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret  Aspiration control  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat,  Swallowing Status menelan
atau cairan kedalam tracheobronkhial Kriteria Hasil :  Monitor status paru
 Klien dapat bernafas dengan mudah,  Pelihara jalan nafas
Faktor-faktor Resiko : tidak irama, frekuensi pernafasan normal  Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan tekanan dalam lambung  Pasien mampu menelan, mengunyah  Cek nasogastrik sebelum makan
- selang makanan tanpa terjadi aspirasi, dan  Hindari makan kalau residu masih banyak
- situasi yang menghambat mampumelakukan oral hygiene  Potong makanan kecil kecil
- elevasi tubuh bagian atas  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak  Haluskan obat sebelumpemberian
- penurunan tingkat kesadaran merasa tercekik dan tidak ada suara  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- adanya tracheostomy atau selang nafas abnormal
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung

28 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management

33
mobilitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Melaporkan adanya gangguan sensasi  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh atau nyeri pada daerah kulit yang sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) mengalami gangguan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya tertekan
Eksternal : sedera berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia  Mampumelindungi kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia mempertahankan kelembaban kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara perawatan alami
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi

34
 - Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

29 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Prosedur Infasif  Mendeskripsikan proses penularan berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Agen farmasi (imunosupresan)
dengan petunjuk umum
- Malnutrisi
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
kandung kencing
- Imonusupresi
 Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
inflamasi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
 Monitor hitung granulosit, WBC
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Batasi pengunjung
perubahan peristaltik)
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Penyakit kronik
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

35
  Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

30 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
patologi intrakranial dan ketidaksadaran Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
 Klien mampu menjelaskan cara/metode kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
Definsi : untukmencegah injury/cedera penyakit terdahulu pasien
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan)
dan sumber pertahanan.  Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Faktor resiko :
 Mampu mengenali perubahan status dijangkau pasien.
Eksternal
kesehatan  Membatasi pengunjung
- Mode transpor atau cara perpindahan
 Memberikan penerangan yang cukup
- Manusia atau penyedia pelayanan
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

36
 - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
faktor psikomotor  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau penyebab penyakit.
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
31 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d NOC : NIC :
BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan  Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)

37
 dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
 Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
32 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
 Adherence Behavior
 Immune Status
 Infection status
 Risk control
 Risk detection
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
38
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
, Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
 Monitor status nutrisi

39
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output

40
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

41
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

33 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :

 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
 Safety Behavior : Faal Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

 Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

34 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk 1. Pantau tanda dan gejala anemia
meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan  Adanya letargi
 Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas

42
 2.Monitor kadar Hb
3.Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
35 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program
tergantung dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan
alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program
dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah

43
 e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

36 PK :Hipoalbuminemia Meminimalkan komplikasi Pantau terhadap manifestasi penurunan kadar albumin :

1. albimun serum < 3,5 g/dl dan proteinuria (<100-150 mg

protein/24 jam)
2. adanya pembentukan edema : pedal, fasial, sacral
3. hipovolemia, peningkatan hematokrit/Hb
4. tanda dan gejala keseimbangan nitrogen negatif :
 penurunan kolesterol serum
 penurunan masukan kalori (<45 kkal/kg)
 Penurunan protein (<0,75 g/kg)
 Pelambatan pemulihan luka
 Pengggunaan otot

37 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam

44
 sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69
mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol

38 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Perawatan akan menangani dan memantau  Suhu > 38 C atau < 36 C
komplikasi yaitu septikemi  Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau
PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau
lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok

Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
39 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

45
diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena,
septik pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

46