Anda di halaman 1dari 2

Kepada Yth.

Bapak Bupati Indragiri Hilir


Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perawat (SIKP) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Di-

Tembilahan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Patria Agustia Ningsih, Amd.Kep
Alamat : Jl. Amal D 36 Perumnas Parit 3 Kel. Tembilahan Barat
Kec. Tembilahan Hulu
Tempat/ Tanggal lahir ; Benai, 17 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2009
Nomor STRP :
No. KTP & Tgl Berlaku KTP : 1404045708870010

Dengan ini mangajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) pada ESUD Puri Husada Tembilahan alamat Jl. Veteran No. 52 Tembilahan Kota –
Indragiri Hilir.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:


1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-
2. Fotocopy e-KTP pemohon
3. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh MTKP Provinsi
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
8. Surat pernyataan melaksanakan tugas dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
menyatakan masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan
9. Materai Rp. 6000,- (2 lembar)

Dermikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tembilahan, 18 Juli 2019


Pemohon,

Patria Agustia Ningsih, Amd.Kep