(kota), (tanggal) (bulan) 2019

CONTOH Kepada :
Yth. Walikota Sawahlunto
Cq. Panitia Seleksi CPNS
Sawahlunto Tahun 2019
di
Sawahlunto

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat domisili saat ini :
Alamat Sesuai KTP :
No. HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Sawahlunto Tahun 2019. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut dokumen yang telah saya unggah pada portal
https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Scan asli surat lamaran yang ditulis tangan dan ditujukan kepada Walikota Sawahlunto
Cq. Panitia Seleksi CPNS Kota Sawahlunto Tahun 2019, bermaterai Rp. 6.000,- dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam ;
2. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman Kependudukan yang dikeluarkan oleh Disdukcapil;
3. Scan asli Ijazah dan Transkrip Nilai yang Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi
terakreditasi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes;
4. Scan bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari BAN-PT dan/atau
Pusdiknakes/LAM-PTKes (poin ini bagi yang tidak ada pencantuman akreditasi
pada ijazah atau transkrip nilai);
5. Scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (poin ini bagi Formasi
Tenaga Kesehatan);
6. Scan asli Sertifikat pendidik yang linear (poin ini khusus bagi pelamar yang memiliki
untuk Formasi Guru);
7. Scan asli Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas (bagi
pelamar Formasi Khusus Disabilitas atau disabilitas yang melamar pada jabatan
Analis Diklat);
8. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kota Sawahlunto Tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-

( Nama Lengkap )