Anda di halaman 1dari 1

F0RM- 03 D (Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio)

Nama Asesi : Sandi Aprianto, S.Kep


Nama Asesor : Ns. Silva Roslina Niode, S.Kep
Tempat Kerja : RSUD JATI PADANG
NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak Belum Yakin
1.3 Identitas CATATAN KEPERAWATAN,CPPT,LOOK BOOK
klien/perawat PENGKAJIAN FORM
dan keluarga
ditanyakan.

2.1, 2.2, 2.3, 2.4, CATATAN KEPERAWATAN,CPPT,LOOK BOOK


2.5, 2.7 PENGKAJIAN FORM,FORM EDUKASI,FORM INFORM
CONCENT,LEMBAR KRITIK DAN SARAN

Tanggal evaluasi : 19-05-2018

Tanda tangan asesi :…………………………………..

Tanda tangan asesor : .................................................

Anda mungkin juga menyukai