FORMAT PENILAIAN SENAM KAKI DIABETIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

NO. KEGIATAN SKORE

PENILAIAN SAP
1 Ketepatan SAP 5
2 Media yang digunakan tepat 5
3 Tanggap terhadap respon pasien 5
4 Hasil evaluasi sesuai tujuan 5
FASE PERSIAPAN
5 mengecek kondisi pasien 2
6 Memanggil klien dengan namanya 2
7 Menjelaskan tujuan tindakan 5
8 Menjelaskan prosedur tindakan 5
9 Mengukur Denyut Nadi Pasien 3
Mengatur posisi klien 3
10 Menjelaskan pada klien posisi duduk tegak tanpa
bersandar pada kursi dengan telapak kaki mendatar pada lantai
11 Menanyakan kesiapan pasien untuk memulai gerakan senam 2
FASE KERJA
Letakkan tumit dilantai angkat ujung kaki, gerakan jari-jari kaki dengan
12 3
mencengkeram ke bawah dan luruskan kembali
13 Letakkan ujung kaki dan rileks 2
Letakkan tumit dilantai angkat ujung kaki, letakkan di lantai
14 dan angkat tumit kaki kemudian letakkan di lantai 3
dan dilakukan secara bergantian membentuk jungkat jungkit
15 Letakkan ujung kaki dan rileks 2
Angkat ke dua ujung kaki putar ke samping dan turunkan ke lantai
16
dan putar ke tengah 3
Angkat kedua tumit kaki putar pergelangan kaki dan turunkan ke lantai 3
17
dan geser ke tengah, letakkan telapak kaki dan rileks
18 Angkat Kaki kanan ke depan, gerakkan jari-jari kaki mencengkeram 2
dan luruskan
19 Angkat Kaki kiri ke depan, gerakkan jari-jari kaki mencengkeram 2
dan luruskan
20 Angkat kedua kaki ke depan, dan gerakkan ujung-ujung jari kaki 2
mencengkeram dan luruskan
21 Angkat Kaki kanan ke depan, gerakkan pergelangan kaki ke depan 2
dan luruskan
22 Turunkan kaki kanan dan rileks 2
23 Angkat Kaki kiri ke depan, gerakkan pergelangan kaki ke depan/bawah 2
dan luruskan
24 Angkat kedua kaki ke depan, dan gerakkan pergelangan kaki 2
ke depan/ bawah dan luruskan
25 Turunkan kedua kaki dan rileks 2
26 Angkat Kaki kanan ke depan, buat gerakan di udara 2
membentuk angkat 0-9 dan luruskan
27 Angkat Kaki kiri ke depan, buat gerakan di udara 2
 membentuk angkat 0-9 dan luruskan
28 Turunkan kaki kiri dan rileks 2
29 Ambil sebuah koran dan letakkan di lantai. 2
Buat koran menjadi bentuk sebuah bola
30 Buka kembali koran menjadi bentuk seperti semula dan licinkan 2
31 Sobek koran menjadi 2 bagian 2
32 Sobek satu bagian koran menjadi ukuran kecil dengan kedua kaki 2
33 Kumpulkan sobekan koran dan Letakkan sobekan koran 2
diatas bagian koran yang lain, dan bentuk menjadi bola
34 Angkat sobekan tadi dan letakkan di samping 2
FASE TERMINASI
35 Melakukan evaluasi 3
36 Mengukur Denyut Nadi Pasien 5
TOTAL SKORE 100

Penguji
NILAI