RM.

10
Rev 02.05-2019 RM 12

PT. KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA

RUMAH SAKIT DANAU SALAK
Jl. A. Yani Km. 57,8 Desa Bawahan Selan Kec. Mataraman Kab. Banjar Kalimantan SelatanINDONESIA HEALTHCARE
CORPORATION
70672 E-mail : rsdanausalak@gmail.com Tlep : 0511652435

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telp / HP :
IDENTITAS WALI / PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp / HP :
Selaku Pasien/Wali penanggung jawab pasien di RS DANAU SALAK dengan ini menyatakan
persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RUMAH SAKIT DANAU SALAK sebagai pasien
rawat jalan atau rawatinap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah,perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau
suntikan dan evaluasi ( contohnya wawancara danpemeriksaan fisik ). Persetujuan yang saya
berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakaninvasive ( misalnya operasi ) atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi.Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan
medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa RUMAH SAKIT DANAU
SALAK atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium, dan hasil tesdiagnosa yang akan digunakan untuk perawatan medis, RUMAH
SAKIT DANAU SALAK akan menjaminkerahasiaannya Saya memberi wewenang kepada
rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dana ataulembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentangdiagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. ....................................
2. ....................................
3. ....................................

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak sebagai Pasien RUMAH SAKIT DANAU SALAK sebagai berikut :
 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas layanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawat sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktek( SIP ) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data - data
medisnya;
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatiftindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertaperkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadappenyakit yang dideritanya;
12. Keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasienlainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang di anut;
17. Menggugat dana atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanannya yangtidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak danelektronik sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.
Saya juga telah akan memenuhi kewajiban saya sebagai pasien di Rumah Sakit Danau
Salak dengan kewajibansebagai berikut :
1. Mentaati segala pearaturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah sakit;
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya;
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita
kepada dokteryang merawat;
4. Melunasi/memberikan imbalan jasa atas pelayanan Rumah Sakit/Dokter; dan mememnuhi
hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Danau Salak tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barangpribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang - barang berharga keruang rawat inap,
jika ada anggotakeluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan. Bila tidak ada anggotakeluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang
milik pasien ditempat resmi yang telahdisediakan Rumah Sakit. Saya telah menerima indormasi
tentang peraturan yang diberlakukan oleh RumahSakit dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematahuinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjungpasien sesuai dengan aturan di
Rumah Sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untukselalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruhpasien
 setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia
untukdiminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit
Danau Salak.
V. PRIVASI
Saya Mengijinkan / tidak mengijinkan (*coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi :
Keluarga dan handaitaulan serta orang - orang yang akan menjenguk saya ( sebutkan nama
bila adapermintaan khusus yang tidak diijinkan ) : ……………………......................
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit Danau Salak.
VII. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami itempada Persetujuan Umum / General Consent.
Tanda tangan Tanda Tangan Saksi

(.........................................) (................................................)