PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis Masalah Kesehatan

Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi (untuk menentukan fokus
asuhan)

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga

D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik

Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi perawatan
kesehatan keluarga)
 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
a) Type rumah (permanen, semi permanen, kesehatan : Ya/
tidak permanen) Tidak* ............................................................................
b) Lantai (tanah, plester)
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa)
Tidak* ..............................................................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak Tidak* ..............................................................................
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/
 Pencahayaan Rumah :
Tidak* ...............................................................................
Baik/ Tidak* ............
cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
rumah :ya/tidak Ya/
Tidak* ...............................................................................
 Saluran Buang Limbah :
............
Tertutup/terbuka
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/
 Air Bersih : Tidak* ...............................................................................
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain, ............
sebutkan.....  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak Ya/
berasa Tidak* ...............................................................................
............
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
 Jamban Memenuhi Syarat :
Kepemilikan jamban : ya/tidak ya/tidak
Jenis jamban : leher angsa/cemplung ...........................................................................................
Jarak septic tank dengan sumber air (observasi dan validasi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Tempat Sampah: Ya/
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Tidak* ...............................................................................
Jenis : ............
tertutup/terbuka……………………..........................
 Menggunakan jamban sehat :
..................................................
Ya/
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Tidak* ...............................................................................
Anggota Keluarga 8m /orang : 2
............
Ya/Tidak*………………........................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
.................... Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
..........................................................................................
.
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
 Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

(mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya 
Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : 
Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani
karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
(bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak,
jelaskan ......................................................................................................................................................................
...................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak,
jelaskan ......................................................................................................................................................................
...................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan.......................................................................................................................................................................
.....

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:

1. Menerima petugas □ Kemandirian I : Jika □ Kemandirian □ Kemandirian

puskesmas memenuhi kriteria 1&2 I : Jika I : Jika
memenuhi memenuhi
2. Menerima yankes sesuai □ Kemandirian II : jika kriteria 1&2 kriteria 1&2
rencana memenuhi kriteria 1 s.d
5 □ Kemandirian □ Kemandirian
3. Menyatakan maslaah II : jika II : jika
kesehatan secara benar □ Kemandirian III : jika memenuhi memenuhi
memenuhi kriteria 1 s.d kriteria 1 s.d kriteria 1 s.d
4. Memanfaatkan faskes 6 5 5
sesuai anjuran
□ Kemandirian IV : Jika □ Kemandirian □ Kemandirian
5. Melaksanakan perawatan memenuhi kriteria 1 s.d III : jika III : jika
sederhana sesuai anjuran 7 memenuhi memenuhi
kriteria 1 kriteria 1
6. Melaksanakan tindakan s.d 6 s.d 6
pencegahan secara aktif
□ Kemandirian □ Kemandirian
7. Melaksanakan tindakan IV : Jika IV : Jika
promotif secara aktif memenuhi memenuhi
kriteria 1 s.d kriteria 1 s.d
7 7
LAMPIRAN

PENGKAJIAN KESEHATAN INDIVIDU

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
Status mental:
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Sistem
1 2 3 4 5
integumen:
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi
sputum
Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan:
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot
kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:
Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
 Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil
anisokor
Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan
kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Alergi Obat
Jenis obat yang
dikonsumsi
Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium

GDP/2JPP/acak

Asam Urat

Cholesterol

Hb

Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil
anisokor
Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan
kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Alergi Obat
Jenis obat yang
dikonsumsi

Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium

GDP/2JPP/acak

Asam Urat

Cholesterol

Hb